Páginas detalhadas sobre exames de imagem, macroscopia, microscopia, imunohistoquímica e microscopia eletrônica, meningiomas grau I, grau II e grau III da OMS. 

Em todas as páginas, as figuras são linkadas aos casos de origem.

Incidência.  Meningiomas respondem por 24 a 30% dos tumores intracranianos primários nos Estados Unidos. No Registro Central de Tumores Cerebrais daquele país, dentre 75.000 tumores relatados entre 2000 e 2004, meningiomas corresponderam a 32%, a maior incidência dentre todos os tipos de tumores cerebrais acima de 35 anos de idade. A incidência foi de 5,35 por 100.000 pessoas por ano (3,17 em homens, 7,19 em mulheres). A idade média ao diagnóstico foi 64 anos.  Na Itália, a incidência anual é 13 por 100.000 pessoas. Muitos tumores pequenos são achados casuais de exames de imagem ou de autópsia (1,4 a 2,3% destas).  Meningiomas múltiplos são comuns na neurofibromatose do tipo 2 (NF2). Meningiomas esporádicos são múltiplos em cerca de 10% dos casos. 

Idade, sexo.  Meningiomas predominam na meia idade e terceira idade, com pico na 6a. e 7a. décadas.  Na infância tendem a ser de formas mais agressivas. Na meia idade há predomínio no sexo feminino de cerca de 1,7 : 1.  Em meningiomas espinais a preferência por mulheres chega a 90%. Meningiomas associados a síndromes hereditárias ocorrem em idade mais precoce e com equilíbrio entre os sexos. Meningiomas atípicos e anaplásicos incidem mais em homens. 

Localização.  Na cavidade craniana, meningiomas ocorrem preferencialmente na convexidade, especialmente em posição parasagital, associados à dura-máter e seios venosos. Nestes locais há grande concentração das granulações aracnóideas ou de Pacchioni e, portanto, das células da aracnóide que originam os tumores. Outras localizações comuns são as goteiras dos nervos olfatórios, asas do esfenóide, região paraselar e supraselar, bainha do nervo óptico, rochedo temporal, tenda do cerebelo e fossa posterior. Meningiomas intraventriculares são incomuns (0,5 a 3%), e originam-se da tela coróidea, a invaginação meníngea na base estromal do plexo coróide. Ocorrem mais nos ventrículos laterais, com preferência não explicada pelo lado esquerdo.  Meningiomas de canal espinal predominam na região torácica. Para coleção de exames de imagem de 48 meningiomas organizados por topografia, clique.

Etiologia.  Na grande maioria dos casos, os tumores aparecem espontaneamente sem fatores antecedentes. Meningiomas são induzidos por irradiação de baixa dose ao couro cabeludo ou altas doses para tumores cerebrais primários, após intervalos de 2 a 3 décadas na dependência da dose. Meningiomas associados a radioterapia prévia são mais comumente atípicos ou agressivos, multifocais, e em idade mais precoce que a média. A importância de hormônios sexuais é incerta, apesar da maior incidência do tumor em mulheres e da positividade para receptores de progesterona em alta proporção dos casos. 

Clínica.   Meningiomas crescem lentamente e produzem sintomas e sinais por compressão do cérebro. Déficits são freqüentemente tardios e dependem da localização do tumor. O quadro pode ser inaugurado por cefaléia, crises convulsivas, alterações de personalidade, sinais de localização ou ataxia, entre outros. 

Cauda dural.  Uma feição característica, mas não patognomônica, dos meningiomas é a ‘cauda dural’, um prolongamento filiforme da impregnação notado na dura-máter periférica ao tumor.  Pode representar extensão real deste ou uma orla de tecido fibrovascular reativo. Na realidade, a cauda dural é um sinal inespecífico e pode ser observada em qualquer massa tumoral baseada na dura. Como os meningiomas são, de longe, a causa mais freqüente, o diagnóstico radiológico de meningioma baseado na cauda dural acaba sendo correto na maioria dos casos. A cauda dural é também útil como indicativo de que o tumor é extraaxial e não parenquimatoso. 

Edema do tecido cerebral peritumoral é variável, e pode ser proeminente, especialmente em volta de tumores atípicos ou anaplásicos e em certas variedades, como os meningiomas microcísticos, secretores e angiomatosos. Não raro, não há relação entre o tamanho do tumor e a intensidade do edema. Pode haver cistos de retenção liquórica na periferia do tumor. 

Ao corte, muitos são homogêneos, mas seu aspecto pode variar área a área, com nodulações, cistos e calcificações, estas notadas pela textura em grãos de areia.  Necrose macroscópica não é rara, especialmente nos exemplos maiores, onde se deve à compressão dos vasos do tumor pelo seu próprio volume.  Raramente, a necrose pode ter coloração amarelada como gema de ovo, devido à deposição de cristais de hematoidina. 

Entre as feições epiteliais, estão: a morfologia epitelióide em meningiomas meningoteliais; desmossomos e outras junções intercelulares em microscopia eletrônica; expressão de antígeno epitelial de membrana (EMA), o mais testado para diagnóstico imunohistoquímico de meningiomas na prática diária; capacidade para crescimento papilífero (no raro meningioma deste tipo); formação de lumens glandulares no meningioma secretor, e ocasionalmente, aspecto carcinomatoso em meningiomas anaplásicos. 

Entre as feições mesenquimais, estão: morfologia fusiforme nos meningiomas fibroblásticos e sarcomatóide em alguns meningiomas anaplásicos; capacidade de produzir colágeno e proteínas da matriz extracelular; metaplasia ‘mesenquimatosa’ em meningiomas ditos metaplásicos, especialmente acúmulo de lípides. 

Em muitos meningiomas, especialmente no tipo transicional, as células neoplásicas arranjam-se concentricamente lembrando um bulbo de cebola cortado transversalmente. Estas estruturas, chamadas redemoinhos, recapitulam a tendência das células aracnóideas normais de enrolar-se em torno de si mesmas.  As células destes redemoinhos depositam fibras colágenas, que eventualmente se mineralizam (calcificam), dando origem aos chamados corpos psamomatosos (do grego psammos, areia). Redemoinhos e corpos psamomatosos são altamente característicos de meningiomas. 

Núcleos pleomórficos e mitoses ocasionais podem ser vistos em qualquer dos tipos de meningioma sem implicar em comportamento agressivo. A grande maioria dos meningiomas, mesmo os mais benignos, invadem a dura, e a partir daí podem infiltrar osso e tecidos moles. Contudo, esta tendência a invadir não é usada como conotação de malignidade do tumor, embora, em Patologia Geral, critérios absolutos da malignidade de um tumor sejam infiltração e metástases. Só os meningiomas francamente anaplásicos (grau III) são considerados malignos. Sobre o significado de invasão do cérebro, clique. 

• Meningiomas são forte- e universalmente  positivos para vimentina. 
• EMA (antígeno epitelial de membrana) é o principal antígeno usado para apoiar o diagnóstico de meningioma, mas a positividade pode ser modesta e focal, geralmente em padrão membrana. 
• Para S-100, a marcação é variável, mas não proeminente, mais vista em meningiomas fibroblásticos. 
• Corpúsculos pseudopsamomatosos dos meningiomas secretores são fortemente positivos para CEA. 
• Células que os circundam são citoqueratina-positivas (AE1AE3). 
• GFAP é negativo no tecido tumoral dos meningiomas, mas útil para salientar os astrócitos na periferia de meningiomas invasivos. 
• Receptor de progesterona é geralmente positivo, receptor de estrógenos é geralmente negativo. Ausência de expressão de RP é sugestiva de comportamento mais agressivo. 
• Marcação por Ki-67 reflete a propensão proliferativa das células neoplásicas ao longo de um contínuo. Tumores benignos têm marcação média de 3,8%, atípicos, 7,2% e anaplásicos 14,7%.  Contudo, variações técnicas entre laboratórios impedem estabelecimento de pontos de corte bem definidos entre os tipos. 

• Células meningoteliais são ricas em filamentos intermediários (vimentina). 
• Prolongamentos citoplasmáticos formam interdigitações complexas com as células vizinhas, borrando os limites celulares em microscopia óptica, e dando o aspecto ‘sincicial’ próprio dos meningiomas meningoteliais. 
• Membranas de células vizinhas são soldadas por junções especializadas como desmossomos ou do tipo ‘adherens’. 
• Pseudoinclusões intranucleares são formadas por dobras da carioteca contendo citoplasma, onde podem ser reconhecidas organelas como reticulo endoplasmático e filamentos intermediários.  Clareiras ou buracos claros na cromatina podem conter glicogênio ou representar apenas espaços opticamente vazios sem membrana limitante. 
• Meningiomas secretores se caracterizam por lumens intracelulares bordejados por microvilos, contendo os corpúsculos pseudopsamomatosos. 
• Nos meningiomas microcísticos, prolongamentos citoplasmáticos compridos e delicados tocam-se por suas extremidades, aderindo via desmossomos e delimitando espaços intercelulares preenchidos por matriz eletrolucente, o que dá o aspecto microcístico na microscopia óptica. 
• O interstício dos meningiomas é rico em fibras colágenas.

Os tipos histológicos comentados abaixo são benignos e considerados grau I da OMS : 
meningotelial ou sincicial, fibroso ou fibroblástico, transicional, psamomatoso, angiomatoso, microcístico, secretor, rico em linfócitos e plasmócitos, e metaplásico. Os padrões meningotelial, fibroblástico e transicional são os mais comuns. Alguns exemplos de qualquer destes tipos podem qualificar como meningioma atípico (grau II) ou anaplásico ou maligno (grau III). Para critérios, clique. 

Além disso, dois tipos mais raros, o meningioma cordóide e o de células claras, são enquadrados no grau II e os tipos rabdóide e papilífero (também raros) no grau III, devido à maior agressividade intrínseca dos mesmos. 

Lembrar que qualquer deles pode reunir critérios para atípico (grau II) ou anaplásico (grau III). 

Meningioma meningotelial.  Nesta variedade clássica, as células tumorais formam lóbulos demarcados por septos colágenos. As células são uniformes, com núcleos ovalados e cromatina delicada e bem distribuída. Pode haver pseudoinclusões intranucleares, constituídas por dobras da membrana nuclear com invaginações citoplasmáticas, que simulam estar dentro do núcleo em função do plano de corte. Há também espaços claros na cromatina parecendo buracos. Nos lóbulos, as células simulam um sincício, devido à imprecisão dos limites celulares em microscopia óptica, ensejando o termo sinônimo de meningioma sincicial. Só em microscopia eletrônica é possível observar as interdigitações das membranas plasmáticas de células vizinhas, que se encaixam intimamente à maneira de ladrilhos, com junções intercelulares do tipo desmossomos ou do tipo aderentes, uma evidência da diferenciação epitelial das mesmas. Redemoinhos e corpos psamomatosos não são proeminentes no meningioma meningotelial – são mais vistos nos tipos transicional e psamomatoso. 

Meningioma fibroso ou fibroblástico.  As células fusiformes arranjam-se em feixes direcionados em paralelo ou entrelaçados, em meio a matriz rica em fibras colágenas. O padrão lembra o de um tumor conjuntivo benigno, como fibroma ou leiomioma. As fibras colágenas variam em quantidade e espessura, e podem ser proeminentes. Redemoinhos e corpos psamomatosos não costumam ser notáveis. 

Meningioma transicional.  Combina os padrões meningotelial e fibroblástico e transições entre ambos. As células são alongadas e arranjadas em feixes multidirecionados, com freqüentes redemoinhos e corpos psamomatosos. 

Meningioma psamomatoso.  O termo é reservado para tumores em que os corpos psamomatosos predominam sobre as células neoplásicas. As pequenas calcificações podem confluir em massas maiores que, por vezes, ossificam. A localização torácica em mulheres na meia idade é comum. 

Meningioma angiomatoso. Há predomínio de vasos de pequeno ou médio calibre sobre as células neoplásicas. As paredes vasculares são freqüentemente espessas e hialinizadas. Pode haver atipias nucleares ‘degenerativas’ intensas, sem implicação prognóstica.  Quando as células do meningioma apresentam acúmulo de lípides no citoplasma (aspecto xantomatoso ou lipidizado), levanta-se o diagnóstico diferencial com hemangioblastoma. Neste, porém, os capilares são muito finos, sem hialinização das paredes. Ocasionais redemoinhos ou corpos psamomatosos falam a favor de meningioma.  Pode haver edema peritumoral no cérebro adjacente, desproporcional ao tamanho do tumor. 

Meningioma microcístico.  Células têm prolongamentos finos que se tocam pelas extremidades, delimitando microcistos preenchidos por líquido claro ou mucinoso. As células destes meningiomas têm sido comparadas às das trabéculas aracnóideas.  Já a origem dos meningiomas meningoteliais, fibroblásticos e transicionais é atribuída aos fibroblastos da camada mais externa ou superficial da aracnóide (arachnoidal cap cells). 

Meningioma secretor. As células neoplásicas contêm no citoplasma corpúsculos hialinos (homogêneos e eosinófilos), PAS positivos, conhecidos como corpos pseudopsamomatosos. Em microscopia eletrônica, correspondem a material secretado pelas células e contido ou em lumens intracelulares forrados por microvilos ou canalículos constituídos por mais de uma célula, unidas por desmossomos. As formações evidenciam a diferenciação epitelial ou secretora das células meningoteliais. Células aracnóideas superficiais normais têm também função de secreção de proteínas, manutenção da homeostase do líquor e regulação da pressão intracraniana. Os corpos pseudopsamomatosos são positivos para CEA (antígeno cárcino-embriônico). Para mais sobre a imunohistoquímica destes casos clique. Meningiomas secretores podem associar-se a edema peritumoral. São mais comuns em mulheres, com predomínio na convexidade frontal e asas do esfenóide. 

Meningioma rico em linfócitos e plasmócitos. São exemplos raros, em que um infiltrado de células inflamatórias crônicas (linfócitos e plasmócitos) pode sobrepujar os escassos elementos neoplásicos meningoteliais. O componente inflamatório deve ser de pelo menos 50% da massa tumoral. O quadro pode simular um pseudotumor inflamatório ou linfoma, cabendo estudo imunohistoquímico para o diagnóstico diferencial. 

Meningioma metaplásico. Há um importante componente de tecidos conjuntivos, como ósseo, cartilaginoso, mixóide, adiposo (meningiomas lipomatosos ou lipidizados) ou xantomatoso, isolados ou associadamente. 
 

Meningioma cordóide. O tecido é semelhante ao de um cordoma.  As células, com citoplasma eosinófilo e freqüentemente vacuolado, formam cordões ou trabéculas separadas por matriz de substância hialina levemente basófila, de aspecto mucóide. Redemoinhos e corpos psamomatosos são raros. Exemplos puros são incomuns, com tecido cordóide mesclado a outros padrões de meningioma.  Meningiomas cordóides são tipicamente supratentoriais e têm alta taxa de recidiva após ressecção subtotal, qualificando como OMS grau II. 

Meningioma de células claras.  As células neoplásicas são poligonais, em arranjo difuso, sem formar os lóbulos, redemoinhos e corpos psamomatosos característicos de outros tipos. O citoplasma é claro, com limites bem demarcados, devido ao acúmulo de glicogênio. Chamam a atenção fibras colágenas hialinas, em torno de vasos ou entre as células. Os núcleos são redondos e regulares, com escassas atipias, e não se notam mitoses. Contudo, são propensos a recidivas e ocasional disseminação liquórica. O tumor tende a afetar pacientes mais jovens, com preferência pelo ângulo ponto-cerebelar e medula espinal, especialmente a região da cauda eqüina. 

Meningioma atípico. Qualquer dos meningiomas listados acima como grau I pode ser classificado como atípico se reunir os critérios a seguir. Com base neles, os meningiomas atípicos compreendem entre 15 e 25% do total. Meningiomas atípicos, considerados OMS grau II, têm taxa de recidiva até 8 vezes maior que os grau I, com pequena, mas significativa redução na sobrevida. Há associação com aumento dos níveis de marcação para Ki-67 (anticorpo MIB-1). 

Critérios da OMS para meningioma atípico :

1) atividade mitótica de 4 a 19 mitoses por 10 campos microscópicos de grande aumento (objetiva 40x, ou 0,16 mm2).

2) três ou mais dos seguintes: 

• a) celularidade aumentada, originalmente definida como mais de 53 núcleos contados ao longo de uma linha diametral por um campo de grande aumento. Contudo, na prática diária, vale a impressão subjetiva. 
• b) células pequenas com relação núcleo-citoplasma aumentada (citoplasma escasso para o tamanho do núcleo), 
• c) nucléolos proeminentes, 
• d) arquitetura difusa, sem estruturas habituais em meningiomas, como lóbulos, fascículos ou redemoinhos (em inglês: sheeting;  patternless, sheet-like growth). 
• e) focos de necrose ‘espontânea’ ou geográfica. Referem-se a pequenos focos em meio ao tecido, não a grandes áreas na região central do tumor, semelhantes a infartos.  Estas são atribuíveis a isquemia, por compressão dos vasos do tumor pelo simples aumento de volume do mesmo. 

Importância da infiltração cerebral. 

Invasão cerebral por meningiomas pode ocorrer independente do grau histológico, ou seja, em tumores histologicamente benignos, atípicos ou anaplásicos.  Geralmente toma forma de lingüetas irregulares de células tumorais penetrando pela leptomeninge e infiltrando o parênquima. A invasão causa gliose reacional, com aprisionamento de ilhotas de tecido nervoso GFAP positivo na periferia do tumor. É incomum que meningiomas invadam o cérebro como células individuais ou em pequenos ninhos. 
Atualmente não se aceita mais o ponto de vista (de apenas 16 anos atrás) de que invasão cerebral é o sinal mais confiável de malignidade em meningiomas. 

Contudo, estatisticamente, invasão cerebral implica em taxas de recidiva e mortalidade semelhantes às dos meningiomas atípicos. Portanto, do ponto de vista prognóstico, meningiomas que invadem o cérebro, mesmo se histologicamente benignos, devem ser considerados grau II da OMS, embora a OMS não inclua invasão cerebral nos critérios dos meningiomas atípicos. As razões para isso são principalmente achados genéticos, e ainda serão necessários mais estudos para definir o assunto satisfatoriamente. 

Reciprocamente, grau II não é sinônimo de atípico – outros meningiomas como o cordóide e o de células claras são considerados grau II, sem necessariamente apresentarem as feições histológicas que os qualificariam como atípicos. 

Em resumo, podemos considerar 4 categorias de meningiomas como grau II :  os atípicos (definidos pelos critérios histológicos próprios), os que apresentem invasão cerebral, independente de suas feições histológicas; e dois meningiomas de tipos especiais: os cordóides e os de células claras. 

Meningioma rabdóide. Variedade rara, caracterizada por células de aspecto rabdóide dispostas difusamente em massas extensas. As células têm núcleo excêntrico, com nucléolo proeminente, deslocado pelo citoplasma volumoso, hialino, com textura filamentosa ou parecendo formar um corpúsculo de inclusão. Em microscopia eletrônica, as inclusões citoplasmáticas correspondem a enovelados de filamentos intermediários, geralmente vimentina, mas por imunohistoquímica já se demonstraram também GFAP e desmina. As células assemelham-se às de tumores do rim e do tumor teratóide-radbóide atípico do cérebro (ATRT).  Pode haver associação com arquitetura papilífera, vista no tipo papilífero de meningioma (abaixo).  Meningiomas rabdóides têm altos índices de proliferação celular e taxas de recidiva, justificando graduação III. Como em outros tipos, a morfologia rabdóide deve ser encontrada em mais de 50% do tumor para justificar o diagnóstico de meningioma rabdóide, OMS grau III. Se as alterações forem focais, é prudente deixar o caso como grau I, com a observação de que há alterações rabdóides focais, recomendando-se acompanhamento de perto do paciente. 

Meningioma papilífero.  Também raro, chama a atenção pela arquitetura pseudopapilífera, em que as células neoplásicas se arranjam em camadas ao longo de eixos conjuntivo-vasculares, lembrando as pseudorrosetas perivasculares dos ependimomas. Tendem a ocorrer em pacientes mais jovens, inclusive crianças. Há invasão local e cerebral em 75%, recidivas em 55% e metástases (hematogênicas, principalmente para os pulmões) em 20% dos casos. Cerca de metade dos pacientes morrem da doença.  Na maioria dos casos só uma parte do tumor tem arquitetura papilífera. Deve-se reservar o termo meningioma papilífero OMS grau III se o padrão papilífero corresponder a pelo menos 50% do tumor. 

Meningiomas anaplásicos ou malignos.

São definidos pelos seguintes critérios: 
1) Mitoses acima de 20 por 10 campos de grande aumento. 
2) Padrão histológico francamente anaplásico ou indiferenciado, que deixe de lembrar natureza meningotelial, aproximando-se do aspecto em sarcomas, carcinomas ou melanomas.

Neste caso, o diagnóstico de meningioma anaplásico precisa apoio adicional:

a) história anterior de meningioma no mesmo local (geralmente melhor diferenciado);

b) feições imunohistoquímicas apoiando meningioma :

• positividade para vimentina, forte e difusa;
• expressão focal de EMA;
• positividade para receptor de progesterona (geralmente é negativa ou focal em casos anaplásicos)
• expressão de citoqueratina limitada ou ausente. 

c) feições ultraestruturais de meningiomas

• prolongamentos citoplasmáticos interdigitantes 
• junções intercelulares, inclusive desmossomos

d) feições genéticas de meningiomas, como deleção do cromossomo 22q ou do gene NF2. 

Outras feições de meningiomas anaplásicos incluem zonas extensas de necrose geográfica, invasão cerebral, figuras de mitose atípicas e Ki-67 acima de 20%. 

Embora comumente observada nos meningiomas malignos ou anaplásicos, invasão cerebral não é um critério para eles. Estes são graduados como III independente de infiltrarem ou não o cérebro. São tumores agressivos, com sobrevida mediana inferior a 2 anos, e correspondem a 1 a 2% dos meningiomas em geral. 

Metástases extracranianas de meningiomas. São extremamente raras, da ordem de 1 em 1000 casos, geralmente de tumores anaplásicos. Isto inclui metástases por via liquórica e hematogênica. Fatores que favorecem metástases são craniotomia prévia, invasão de seios venosos, recidiva local, grau III da OMS, e variantes papilífera e rabdóide. Raramente, pode haver metástases até de meningiomas benignos. 

Metástases de tumores extracranianos a meningiomas.  Meningiomas são alvo comum de tumores da mama e pulmão. 

Meningioma fibroblástico vs. schwannoma. O problema pode colocar-se no ângulo ponto-cerebelar e na medula espinal, onde os dois tumores ocorrem. Na NF2, há aumento da incidência de ambos. Há raros schwannomas com redemoinhos, bem como meningiomas com arranjo dos núcleos lembrando paliçadas.  Até 70% dos meningiomas são positivos para S-100, embora num padrão fraco e focal, ao contrário da marcação difusa dos schwannomas. Células de Schwann, ao contrário das células meningoteliais, produzem membrana basal. Esta pode ser demonstrada por impregnação argêntica para reticulina ou imunohistoquímica para colágeno IV e laminina, que revelam positividade envolvendo célula a célula nos schwannomas.  Schwannomas são consistentemente negativos para EMA, enquanto meningiomas fibroblásticos tendem a marcar, pelo menos focalmente. 

Meningioma anaplásico vs. carcinoma metastático. EMA é positivo em ambos, mais no carcinoma, que também expressa várias citoqueratinas. Ao contrário, mesmo meningiomas pouco diferenciados expressam vimentina forte e difusamente, o que é incomum em carcinomas metastáticos.

Meningiomas secretores podem ser confundidos com adenocarcinomas quando formam espaços glandulares positivos para citoqueratinas e CEA. A distinção baseia-se nos corpos pseudopsamomatosos característicos e geralmente há áreas de meningioma mais típico no espécime. 

Meningiomas microcísticos podem imitar astrocitomas protoplasmáticos de baixo grau, especialmente em cortes de congelação. Aderência à dura fala a favor de meningioma, bem como tecido meningotelial mais evidente em outros pontos. Em dúvida, IH para GFAP deve resolver o caso. 

Meningiomas ricos em linfócitos e plasmócitos. Podem ser confundidos com infecções crônicas como sarcoidose e tuberculose, com pseudotumor inflamatório e linfomas de baixo grau, como linfoma de zona marginal (ver caso : imagem, patologia). IH para CD20, CD3 e outros marcadores hematológicos devem ser usados. 

Meningioma cordóide vs. cordoma.  O diagnóstico pode ser difícil em tumores da base do crânio na linha média. Contudo, na maioria, os meningiomas cordóides são grandes, no andar supratentorial, e não envolvem as localizações comuns dos cordomas, como o clivus e o sacro. Cordomas são muito mais positivos para citoqueratinas e S-100 que os meningiomas cordóides. 

Meningioma de células claras vs. carcinoma renal metastático. Os primeiros geralmente mostram numerosas fibras colágenas em distribuição perivascular e intersticial, o que não é habitual nos carcinomas renais. Ambos têm glicogênio demonstrável por PAS, o que não ocorre nos meningiomas microcísticos (às vezes também confundíveis). Carcinoma renal é mais provavelmente positivo para citoqueratinas, CD10 e RCC e negativo para receptor de progesterona. 

Meningiomas papilíferos. Devem-se afastar outras neoplasias papilíferas como ependimoma, astroblastoma e tumores do plexo coróide. Os dois primeiros são geralmente GFAP positivos. Tumores do plexo expressam citoqueratinas. 

Meningiomas anaplásicos vs. hemangiopericitoma.  Podem assemelhar-se pelos vasos dilatados ‘em chifre de veado’. Contudo, os dois tumores são muito diferentes, inclusive em bases genéticas.  A maioria dos hemangiopericitomas não expressam EMA (pode haver expressão focal em alguns casos). Deposição densa de reticulina intercelular e positividade forte e difusa para CD99 e bcl-2 favorecem hemangiopericitoma. 

A alteração cromossômica mais comumente associada a meningiomas é a deleção de um dos cromossomos 22 (monossomia 22) ou deleção parcial do braço longo (22q), que ocorrem em 40 a 70% dos casos. Seguem-se outras perdas cromossômicas, como perda de 1p, com maior freqüência em meningiomas atípicos e anaplásicos. Quanto mais agressivo o tumor, mais anormal o cariótipo. 

Meningiomas são um dos tumores mais freqüentes em neurofibromatose do tipo 2, sendo que a maioria dos casos de meningiomas múltiplos (meningiomatose) está associada a esta doença. Contudo, há famílias com susceptibilidade aumentada a meningiomas sem ter NF2.  Até 60% dos meningiomas esporádicos têm mutações no gene NF2, levando à síntese de uma proteína merlina ou schwannomina truncada e, presumivelmente, não funcionante. Há evidência de que NF2 é o principal gene supressor de meningiomas, situado no cromossomo 22. A freqüência de mutações em NF2 varia entre os tipos de meningioma, sendo freqüente em meningiomas fibroblásticos, transicionais e psamomatosos e menos comum em meningoteliais, secretores e microcísticos. Este achado sugere que as vias genéticas de origem destes tumores diferem.

Seguindo os critérios da OMS (2007), cerca de 75 a 80% dos meningiomas são benignos ou OMS grau I, 15 a 25% são OMS grau II e 1 a 2% são malignos ou OMS grau III. Na maioria dos casos, meningiomas podem ser removidos completamente segundo critérios cirúrgicos ou radiológicos. Os benignos são assim designados por não implicar em aumento da taxa de mortalidade após tratamento, quando comparados a controles normais da mesma idade e sexo. Mesmo assim, 5% dos meningiomas benignos com ressecção macroscopicamente total recidivam em 5 anos, e 20% em 20 anos. O fator mais importante é a extensão da ressecção (quanto mais completa, melhor). Em tumores incompletamente extirpados, a taxa de recidiva aumenta consideravelmente (30 a 40% em 5 anos). 

Do ponto de vista microscópico, o grau histológico, variando de I a III, é o preditor mais confiável. Meningiomas benignos têm taxas de recorrência de 7 – 25%; atípicos de 29 - 52% e anaplásicos de 50 - 94%. 

Meningiomas atípicos tendem a recidivar mesmo quanto completamente ressecados e associam-se a uma discreta, mas significativa redução na expectativa de vida. 

Os meningiomas grau III (rabdóide, papilífero e anaplásico) são considerados ‘malignos’ por se associarem a alta taxa de persistência de doença local agressiva, disseminação e grande aumento da taxa de mortalidade, com tempos de sobrevida inferiores a 2 anos. Esses tipos não têm a habitual preferência pelo sexo feminino dos tipos benignos. 

Outros fatores negativos são alto índice mitótico e ausência de receptor de progesterona. Este freqüentemente falta em meningiomas atípicos e anaplásicos. Contudo, há uma parcela de meningiomas benignos que também não expressam receptor de progesterona. Assim, só este critério isoladamente não deve ser valorizado, na ausência de índice mitótico e grau histológico elevados. 

• Perry A, Louis DN, Scheithauer BW, Budka H, von Deimling A.  Meningiomas.  In  WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th Ed.  Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, editors.  International Agency for Research on Cancer, Lyon, 2007.  pp 164-172.
• Perry A. Meningiomas. In  Perry A, Brat DJ, editors. Practical Surgical Neuropathology. Churchill Livingstone Elsevier, 2010.  pp. 185-217.