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Meningioma fibroblástico com cristais de hematoidina em áreas necróticas

O espécime cirúrgico, medindo 6,5 x 6 x 4 cm e pesando 68 g, tinha contorno irregular, com três lóbulos (frontal, parietal e temporal). A superfície era lisa ou finamente bocelada, notando-se grandes vasos contornando o tumor. Na face externa o tumor estava em parte firmemente aderido à dura-máter. A consistência era firme e elástica.

A massa tumoral foi cortada no plano coronal e os fragmentos dispostos em ordem ântero-posterior.

A porção anterior (fig à E) tinha aspecto carnoso e fasciculado, lembrando a superfície de corte de um fibroma ou leiomioma. Na região média (fig à D), próxima à implantação dural, havia calcificações grosseiras deixando a superfície de corte irregular.

A porção posterior (figs abaixo) tinha aspecto pouco usual, entremeando áreas róseo-esbranquiçadas de tumor viável com outras amareladas de aspecto necrótico. O exame histológico mostrou tratar-se de cristais de hematoidina nas áreas necróticas (abaixo).

Na comparação com o exame de ressonância magnética (T1 com contraste, no plano coronal), as áreas necróticas aparecem não impregnadas. O conteúdo necrótico dá isosinal em relação ao tecido nervoso.

Aspecto geral do tumor
	Meningioma fibroblástico. Neoplasia fusocelular com células arranjadas em feixes em várias direções. De modo geral há uniformidade dos núcleos, com poucas atipias. Corpos psamomatosos são pouco comuns neste exemplo.



Áreas ricas em fibras colágenas espessas e hialinizadas. Inicialmente houve dúvida sobre a natureza destes corpúsculos hialinos alongados entre as células neoplásicas. As colorações especiais tricrômico de Masson e Weigert-van Gieson mostraram tratar-se de colágeno.

Área rica em corpos psamomatosos. Nesta pequena área predominava a distribuição das células em redemoínhos (padrão transicional), sendo vários calcificados (corpos psamomatosos).

Áreas de necrose coagulativa. Encontradas na porção posterior do tumor. Devem ter origem isquêmica por compressão de vasos pela própria massa tumoral, pois não havia anaplasia. Na macroscopia, as áreas de necrose chamavam a atenção pela cor amarelada. Microscopicamente, notava-se, entre as células necróticas, pigmento amarelo alaranjado, conhecido como hematoidina. A hematoidina tem a mesma composição química da bilirrubina e pode ser encontrada livre em tecidos necróticos ou em hematomas em reabsorção, na forma de cristais romboédricos ou de agulhas pardo-avermelhadas ou pardo-amareladas. Deriva da hemoglobina das hemácias extravasadas. Para pigmentos derivados da hemoglobina (hemossiderina, bilirrubina) na Patologia Geral, clique.

A superfície do tumor voltada para o cérebro era lisa, sem infiltração do tecido nervoso.

Tumor aderido à dura-máter. Em certas áreas, o tumor respeitava a camada interna da dura. Em outras, infiltrava esta camada, penetrando em luzes vasculares, mas não chegava a atravessar a camada dural externa.

Infiltração dural pelo meningioma. Observada em outras áreas. O tumor formava lingüetas que penetravam entre os feixes colágenos e, freqüentemente, em vasos, identificados pelo revestimento endotelial.





Meningioma em vasos durais. Blocos de células neoplásicas típicas, às vezes formando redemoínhos com calcificação central, preenchiam vasos durais à maneira de êmbolos. Apesar disso, o comportamento do tumor parecia essencialmente benigno.

Dura-máter em volta do tumor. Foram retirados dois retalhos de dura da região peritumoral para pesquisar infiltração neoplásica. Abaixo está o maior. A face externa é reconhecível pelos vasos na superfície (ramos da A. meníngea média). Na face interna há áreas irregulares de tom pardacento e limites imprecisos, que correspondem a tecido conjuntivo fibroso rico em capilares dilatados (abaixo).

Histologicamente, a dura é constituída por duas camadas de fibras colágenas espessas e arranjadas densamente, com poucos fibroblastos. As duas camadas são semelhantes e aderidas entre si, mudando apenas a orientação das fibras colágenas da camada externa em relação à interna (mais ou menos perpendiculares). A camada externa tem por fora ramos arteriais, aqui de aspecto normal.



Na face interna observa-se, em áreas, rica rede de pequenos vasos capilares ou maiores, que lembra um tecido de granulação.



Os vasos têm paredes finas consistindo de uma única camada de células endoteliais, com infiltrado linfocitário perivascular que avança entre as fibras colágenas. Alguns capilares mostram-se infiltrados por neutrófilos, o que pode ser resposta ao trauma cirúrgico.


Admitimos que este tecido ricamente vascularizado é uma reação da dura, ou da camada de células entre a dura e a aracnóide, à presença do tumor, que comprime vasos, causando hiperemia passiva, pequenos sangramentos e reação inflamatória crônica inespecífica. Os vasos dilatados e desprovidos de barreira hemoencefálica seriam responsáveis pelo sinal radiológico da cauda dural, observado em grande parte dos meningiomas, mas não exclusiva destes. O sinal da cauda não corresponde a infiltração pelo meningioma da dura-máter vizinha ao tumor. No presente caso, só foi detectada infiltração da dura na implantação do tumor.

COLORAÇÕES ESPECIAIS

Reticulina. Habitualmente nos meningiomas as fibras reticulínicas estão restritas aos vasos. Contudo, neste meningioma fibroblástico havia numerosas fibras reticulínicas delicadas entre as células neoplásicas, orientadas paralelamente ao maior eixo destas. As fibras colágenas hialinizadas notadas em HE impregnam-se fortemente em negro.

Weigert-van Gieson. Cora as fibras colágenas em vermelho. As células tumorais coram-se em amarelo pelo ácido pícrico. Fibras reticulínicas não aparecem. Alguns vasos com parede fibrótica e hialinizada destacam-se. Os redemoínhos na maior parte não têm colágeno, mas alguns coram-se fortemente.

Tricrômico de Masson. O colágeno cora-se em azul (pelo azul de anilina) nesta técnica. Vasos hialinizados e fibras colágenas espessas são bem visualizados. Alguns redemoínhos provavelmente já calcificados (corpos psamomatosos) coram-se em azul, sugerindo que a fibrose precede a calcificação.

IMUNOHISTOQUÍMICA

VIM. Positividade forte e difusa, habitual em meningiomas.

EMA. Positivo fraco ou negativo na grande parte deste meningioma, positivo apenas em alguns redemoínhos.

CEA. Antígeno cárcino-embriônico. A reação foi pedida para afastar um meningioma secretório, em vista dos glóbulos hialinos entre as células neoplásicas em algumas áreas. Aqueles, depois definidos como colágeno pelas colorações especiais, foram negativos para CEA. Contudo, há positividade citoplasmática difusa em extensas regiões. A positividade de meningiomas para CEA é incomum, exceto nos meningiomas secretórios.

Ki-67. Marcação de cerca de 10% dos núcleos, maior que o habitual em meningiomas. Algumas células em mitose foram notadas, em que, além dos cromossomos, há marcação citoplasmática.