Caso 11 da caixa didática dos residentes.

Um caso clássico de cordoma com infiltração óssea, mostrando células de tipo epitelial enfileiradas em trabéculas em meio a matriz mucóide. Várias células têm citoplasma multivacuolado (aspecto fisalíforo). 

Texto sobre cordomas:  fim da página. 

Definição.  É uma neoplasia maligna originada em restos embrionários da notocorda, de crescimento lento mas destrutivo, com localização preferencial nas extremidades do esqueleto axial, ou seja, base do crânio (clivus) e região sacral.  Não há tumores notocordais benignos. 
Os cordomas apresentam malignidade local, pelo caráter infiltrativo, mas metástases são raras. 

Incidência.  A maioria ocorre entre a 3ª. e 7ª. décadas, sendo raros em crianças. Preferência pelo sexo masculino - 3:2 a 2:1.  Correspondem a 0,2% das neoplasias intracranianas. 

Localização. Todos são encontrados na linha média.  40% ocorrem na base do crânio na região do clivus (sincondrose esfeno-occipital) e praticamente todo o restante situa-se na região sacral.  Os tumores de clivus envolvem a sela túrcica, com destruição da hipófise, seios cavernosos e esfenoidal. Crescimento em direção posterior leva a compressão da ponte, ou localização no ângulo ponto-cerebelar. Na coluna, as regiões cervical, torácica, lombar e sacral são afetadas nas proporções de 5:1:1:20. Os tumores são extradurais, só excepcionalmente intradurais. A maioria forma uma massa anterior ao sacro, mas pode haver massa posterior. 

Clínica.  O principal sintoma é dor.  Nos de crânio, cefaléia, sintomas e sinais relacionados à compressão dos nervos cranianos, como diplopia, hemianopsia.  Se o crescimento do tumor for assimétrico os sintomas podem ser unilaterais.  Tumores de sacro dão desconforto retal e podem causar constipação por destruição dos nervos autonômicos. 

Imagem.  Os tumores são destrutivos do osso, irregulares, lobulados, freqüentemente com calcificações (melhor vistas na TC), e impregnam-se por contraste. Na RM, são iso- ou hipointensos em T1 e hiperintensos em T2, indicando alto grau de hidratação. Há invasão do osso do clivus (basoesfenóide e basooccipital), com perda do alto sinal habitual devido à gordura da medula óssea. 

Aspecto macroscópico.  Cordomas são lobulados, translúcidos, acinzentados, com textura mole ou mucinosa. Fazem proeminências nodulares na base do crânio, região selar e clivus. 

Aspecto microscópico.  As células neoplásicas geralmente formam lóbulos separados por septos fibrosos.  As células caracteristicamente se dispõem em fileiras anastomosantes em meio a matriz mucinosa (levemente basófila em HE), lembrando às vezes a arquitetura do tecido hepático. Podem também formar grupos isolados ou massas sólidas.  As células variam muito em morfologia. Podem ter citoplasma róseo homogêneo abundante e limites bem definidos, como células epiteliais, mas é freqüente que tenham vacúolos de material mucóide, chegando a aspecto bolhoso, ou fisalíforo (das palavras gregas para portador de bolhas: physalis = bolha, phorein = carregar), considerado típico do tumor.  Os núcleos são regulares, mas podem ser pleomórficos ou atípicos. Mitoses são habitualmente raras. 

Malignização ou desdiferenciação. É uma complicação rara mas bem reconhecida. Trata-se de um fenômeno de anaplasia localizada em um tumor já de baixa malignidade.  As células tumorais tornam-se marcadamente atípicas e mitoticamente ativas, adquirindo aspecto fusocelular e lembrando um sarcoma. Esta evolução é descrita em pacientes submetidos ou não a radioterapia. Há um caso no site com esta evolução. 

Imunoistoquímica.  Como são derivados de elementos epiteliais, cordomas são positivos para citoqueratinas (AE1AE3) e antígeno epitelial de membrana (EMA), mas negativos para antígeno cárcino-embriônico (CEA).  Há também positividade para proteína S-100 e enolase neurônio-específica (NSE).  A positividade para antígenos epiteliais é de grande importância para o diagnóstico diferencial com condrossarcomas.  Outro diagnóstico diferencial é com adenocarcinomas metastáticos, que dificilmente produzem uma massa exofítica de lento crescimento e sem necrose central. Metástases também são muito mais pleomórficas e ricas em mitoses que os cordomas. 

Tratamento.  Dificilmente se consegue tratamento curativo em vista da localização, do crescimento lento mas inexorável, e da invasividade óssea do tumor. Quanto melhor a ressecção, melhor a sobrevida (da ordem de 65% em 5 anos). Pode-se tentar radioterapia adjuvante ou radiocirurgia, cujos benefícios são ainda incertos.  Em uma série de cordomas sacrais, a sobrevida média foi 6 anos. 

Patogênese. Durante a formação do embrião, pequenos nódulos de notocorda podem ficar incluídos no dorso da sela, projetando-se como massas polipóides a partir do clivus (denominados ecchondrosis physaliphora) ou ficar ocultos no teto da nasofaringe. Como esta é também uma importante localização preferencial dos cordomas, os restos embrionários são interpretados como lesões precursoras. Contudo, os discos intervertebrais também são derivados da notocorda, mas cordomas são raros na coluna exceto na região sacral. 
Semelhanças histológicas e ultraestruturais também apóiam a origem do cordoma em restos da notocorda. 

Fontes.

• Burger, PC, Scheithauer BW, Vogel FS. Surgical Pathology of the Nervous System and Its Coverings.  4th Ed. Churchill Livingstone, New York, 2002.  p. 23. 
• Unni KK, Inwards CY.  Tumors of the osteoarticular system.  in  Fletcher CDM (ed). Diagnostic Histopathology of Tumors. 2nd Ed., Churchill Livingstone, Edinburgh, 2000. p. 1584-5. 
• Atlas SW.  Magnetic Resonance Imaging of the Brain and Spine.  3rd. Ed., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2002.  p. 1327.