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Meningiomas OMS graus II e III.
- Texto didático ilustrado.

Nesta página, variedades histológicas de meningiomas consideradas graus II e III da OMS.
Em resumo são considerados grau II os meningiomas atípicos, meningiomas com infiltração cerebral, e dois tipos histológicos especiais : meningioma cordóide e meningioma de células claras.
São considerados grau III os meningiomas anaplásicos, e dois tipos especiais : o meningioma rabdóide e o meningioma papilífero.

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Meningioma atípico	Infiltração cerebral por meningiomas	Meningioma cordóide

Meningioma de células claras	Meningioma rabdóide	Meningioma papilífero

Meningiomas OMS grau II

Meningiomas atípicos (OMS grau II). Qualquer dos meningiomas grau I pode ser classificado como atípico se reunir os critérios a seguir. Compreenderiam entre 15 e 25% do total de meningiomas. Têm taxa de recidiva até 8 vezes maior que os grau I, com pequena, mas significativa redução na sobrevida.

Critérios da OMS para meningioma atípico (2007) :

1) atividade mitótica de 4 a 19 mitoses por 10 campos microscópicos de grande aumento
(objetiva 40x, ou 0,16 mm2).

2) três ou mais dos seguintes:

a) celularidade aumentada, originalmente definida como mais de 53 núcleos contados ao longo de uma linha diametral por um campo de grande aumento. Contudo, na prática diária, vale a impressão subjetiva.
b) células pequenas com relação núcleo-citoplasma aumentada (citoplasma escasso para o tamanho do núcleo).
c) nucléolos proeminentes.
d) arquitetura difusa, sem estruturas habituais em meningiomas, como lóbulos, fascículos ou redemoinhos (em inglês: sheeting; patternless, sheet-like growth).
e) focos de necrose ‘espontânea’ ou geográfica. Referem-se a pequenos focos em meio ao tecido, não a grandes áreas na região central do tumor, semelhantes a infartos. Estas são atribuíveis a isquemia, por compressão dos vasos do tumor pelo simples aumento de volume do mesmo.

Notar que, para o diagnóstico de meningioma atípico, atipias nucleares não são necessárias nem confiáveis, pois meningiomas benignos podem mostrar grau considerável de atipias nucleares ‘degenerativas’, semelhantes às observadas nos schwannomas ‘anciãos’. Além disso, meningiomas mitoticamente ativos podem não revelar pleomorfismo nuclear. Meningiomas atípicos têm aumento dos níveis de marcação para Ki-67 (anticorpo MIB-1), mas isto não foi incorporado aos critérios diagnósticos.

Saliente-se, ainda, que invasão cerebral não é critério para meningioma atípico, nem anaplásico ou maligno. Para o significado prognóstico desta, clique.

Meningioma atípico. Fem. 52 a. Longa história de tumor recorrente de região frontal esquerda, operada várias vezes desde 1996. O tumor constantemente recidivou, com intervalos livres de doença de até 3 anos. As reincidências ocorreram no local original ou nas margens da craniotomia e, nos últimos tempos, exigiram remoção extensa de tecidos comprometidos. Os últimos exames revelam persistência de tumor infiltrativo nas bordas da lesão. Trata-se de exemplo especialmente dramático, com acompanhamento de 10 anos e êxito letal. Para exames em detalhe, clique nas imagens. Histologia, próxima tabela.
Agosto de 1996, primeiro exame. Nódulo frontal esquerdo bem delimitado, impregnado, edema perilesional. Operado. TC com contraste.	9/1997. Primeira recidiva. RM T1 com contraste.	12/1997. Após segunda cirurgia, RM T1 C.	4/2001. Recidiva tumoral nas margens da craniotomia. RM T1 C.	11/2001. Remoção aparentemente completa do tumor e cranioplastia. RM T1 C.

1/2003. Nova recidiva nas margens da cranioplastia. RM T1 C.	6/2004. Extensão intra e extracraniana. RM T1 C.	10/2004. Nova ressecção, TC C.	9/2005. Recidiva nos ossos do nariz e órbita esquerda, com exoftalmia, TC C.	10/2005. Idem, RM T1 C.

5/2006. Exérese ampla da órbita esquerda e nariz. TC, janela óssea.	Idem, osso frontal remanescente à direita com lesões líticas. TC JO.	Idem, neoplasia recidivada na margem esquerda da craniotomia. TC com contraste, janela para partes moles.	6/2006. TC com reconstrução tridimensional.

Meningioma atípico. HE.

Mesmo caso. Espécime obtido em 2006. Chama a atenção o padrão homogêneo de células fusiformes relativamente pequenas e sem atipias, vagamente arranjadas em feixes multidirecionados, com escassas atipias nucleares.

Abaixo, detalhes ilustrando os critérios da OMS para meningiomas atípicos.

Mitoses

*Arquitetura incaracterística (sheeting), hipercelularidade, células pequenas.*

Nucléolos proeminentes	Necrose

Meningioma atípico, imunohistoquímica.

EMA. Positividade difusa em padrão membrana.


AE1AE3. Positividade citoplasmática focal.	Ki-67. Positividade em cerca de 15% dos núcleos das células neoplásicas.	RP. Negatividade para receptor de progesterona.

Meningioma atípico intraventricular. Fem. 67 a. RM. Foto mais à esquerda T1 sem contraste, outras T1 com contraste.

Mesmo caso. HE. Hipercelularidade, células pequenas, crescimento difuso, nucléolos evidentes, mitoses.		Ki-67. Marcação de cerca de 20% dos núcleos.

Mesmo caso, recidiva maciça após 2 anos, com extensão contralateral. Foto mais à esquerda TC com contraste, outras RM, T1 com contraste.

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Importância da infiltração cerebral.

Invasão cerebral por meningiomas pode ocorrer independente do grau histológico, ou seja, em tumores histologicamente benignos, atípicos ou anaplásicos. Geralmente toma forma de lingüetas irregulares de células tumorais penetrando pela leptomeninge e infiltrando o parênquima. A invasão causa gliose reacional, com aprisionamento de ilhotas de tecido nervoso GFAP positivo na periferia do tumor. É incomum que meningiomas invadam o cérebro como células individuais ou em pequenos ninhos.

Atualmente não se aceita invasão cerebral como critério de malignidade em meningiomas. Contudo, estatisticamente, invasão cerebral implica em taxas de recidiva e mortalidade semelhantes às dos meningiomas atípicos. Portanto, do ponto de vista prognóstico, meningiomas que invadem o cérebro, mesmo se histologicamente benignos, devem ser considerados grau II da OMS, embora a OMS não inclua a invasão cerebral entre os critérios dos meningiomas atípicos. As razões para isso são principalmente achados genéticos, e ainda serão necessários mais estudos para definir o assunto satisfatoriamente.

Reciprocamente, grau II não é sinônimo de atípico – outros meningiomas como o cordóide e o de células claras são considerados grau II, sem necessariamente apresentarem as feições histológicas que os qualificariam como atípicos.

Em resumo, podemos considerar 4 categorias de meningiomas como grau II : os atípicos (definidos pelos critérios histológicos próprios), os que apresentem invasão cerebral, independente de suas feições histológicas; e dois meningiomas de tipos especiais: os cordóides e os de células claras.

Meningioma com infiltração cerebral. Masc. 74 a. TC inicial (foto à esquerda). Grande tumor frontal direito com impregnação por contraste exceto em área central, possivelmente necrótica. Anátomo-Patológico - meningioma meningotelial com infiltração cerebral. RM 4 meses após a cirurgia mostra recidiva extensa em placa sobre a convexidade do lobo frontal direito. Comparar os dois cortes axiais em T1, sem e com contraste. Áreas impregnadas pelo contraste correspondem à recidiva tumoral, melhor visualizada no corte coronal à direita.
TC com contraste	RM T1 sem contraste	T1 com contraste	Coronal, T1 com contraste

Meningioma infiltrativo. HE. O tumor (à esquerda nas duas fotos abaixo) avança sobre o cérebro em forma de lingüetas rombudas. O tecido nervoso limítrofe mostra gliose, com astrócitos gemistocíticos reativos.

Meningioma tem predominantemente padrão transicional (com redemoinhos)	Atipias nucleares, por vezes com pseudoinclusões, não são em si próprias evidência de agressividade.	Necrose coagulativa em áreas profundas é atribuível a isquemia, por compressão de vasos pelo grande volume do tumor.


Gliose no tecido nervoso junto do tumor é evidenciada por astrócitos gemistocíticos.	Mitoses eram esparsas, aqui em uma vênula do tumor.	Tricrômico de Masson: fibras colágenas delicadas e mitoses no meningioma.

Meningioma infiltrativo. Imunohistoquímica. Caráter infiltrativo demonstrado também com IH para GFAP e VIM.
GFAP. O tumor é negativo para GFAP (tecido mais claro, com leve reação de fundo, à direita). O tecido nervoso infiltrado é fortemente positivo, ressaltando os astrócitos reativos.	VIM. O tumor é positivo para vimentina, como os meningiomas sempre são. O tecido nervoso limítrofe é negativo (tecido mais claro à esquerda). Notar infiltração em lingüetas rombudas.

GFAP. Ilhotas de tecido nervoso GFAP-positivo aprisionadas no meningioma	GFAP. Astrócitos gemistocíticos reativos no tecido nervoso peritumoral.	EMA. Positividade focal no meningioma, padrão membrana.

AE1AE3 (citoqueratinas). Positividade focal no meningioma, padrão citoplasmático	Ki-67. Positivo em cerca de 10% dos núcleos do tumor. Tecido nervoso infiltrado não tem núcleos marcados. Várias mitoses são demonstradas. Em concordância com o caráter agressivo (recidiva extensa em 4 meses).

Meningioma com infiltração cerebral, outro caso. Fem. 70 a. TC com contraste mostrando volumoso tumor parietal esquerdo implantado na dura, com efeito de massa, desvio da linha média, hidrocefalia e edema da substância branca. Macro. Tumor sólido com cerca de 8 cm. de diâmetro.

Meningioma infiltrativo. Fem. 70 a. A área com infiltração cortical ficava próxima à implantação dural do tumor. As células neoplásicas de arquitetura transicional, com redemoinhos, penetravam no córtex em forma de lingüetas rombas.

HE. Ilhotas de meningioma infiltrando córtex cerebral.	Uma das ilhotas mostrando padrão transicional rico em redemoinhos.	Detalhe da mesma, com neurônio à esquerda.


Outro detalhe, com astrócito gemistocítico reativo à infiltração tumoral.	Infiltração da dura-máter e osso, com trabéculas ósseas	Detalhe de trabéculas ósseas circundadas pela neoplasia.

Infiltração cerebral por meningioma, imunohistoquímica. Fem. 70 a. Abaixo, aspectos do córtex infiltrado. Com GFAP e VIM, obtêm-se imagens praticamente uma negativo da outra, pois o tumor é fortemente positivo para vimentina e negativo para GFAP. Com o córtex infiltrado, sucede o oposto.
GFAP. Ilhotas de meningioma GFAP negativo aparecem em claro em meio ao córtex infiltrado. A positividade deste deve-se aos astrócitos reacionais.	VIM. Ilhotas de meningioma positivo para vimentina destacam-se contra o tecido nervoso negativo.

Ki-67. Apesar do caráter infiltrativo, este meningioma tem baixa marcação por Ki-67 (cerca de 1% dos núcleos), indicando crescimento lento e caráter indolente.		RP. Em concordância, há positividade para receptor de progesterona em praticamente 100% dos núcleos.

Os achados concordam com a literatura de que o caráter infiltrativo independe do tipo histológico ou do grau do meningioma. Contudo, estatisticamente, meningiomas que infiltram o córtex são considerados do mesmo nível de agressividade que os meningiomas atípicos, assim lhes é atribuído grau II. Lembrar que meningioma infiltrativo não é sinônimo de atípico.

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Meningioma cordóide. O tecido é semelhante ao de um cordoma. As células, com citoplasma eosinófilo e freqüentemente vacuolado, formam cordões ou trabéculas separadas por matriz de substância hialina levemente basófila, de aspecto mucóide. Redemoinhos e corpos psamomatosos são raros. Exemplos puros são incomuns, com tecido cordóide mesclado a outros padrões de meningioma. Meningiomas cordóides são tipicamente supratentoriais e têm alta taxa de recidiva após ressecção subtotal, qualificando como OMS grau II.

Masc. 60 a. Tomografia computadorizada. Lesão infiltrativa de calota craniana, em região fronto-temporal D, cerca de 5 cm. de diâmetro, com espessamento e erosão óssea (esta melhor vista na janela óssea), e componentes intra- e extracraniano levemente hiperdensos e captantes de contraste.
Sem contraste	Com contraste	Janela óssea

Meningioma cordóide. Macro. Fragmento de dura-máter com tumor, visto pela face interna na foto à esquerda, e em corte (face interna para cima). A dura-máter encontra-se espessada, com tumor nas duas faces, maior na face interna. O tecido neoplásico era mole, translúcido, quase gelatinoso. Embaixo, imagem escaneada da lâmina, mostrando os componentes intra e extradurais. Espículas ósseas demonstram o caráter infiltrativo da neoplasia.

Meningioma cordóide. Micro. Células neoplásicas em disposição cordonal em meio a abundante matriz mucóide. Células podem ser vacuoladas, aumentando a semelhança com o aspecto fisalíforo (bolhoso) das células do cordoma. Redemoinhos ajudam a firmar o diagnóstico de meningioma. Na tricrômico de Masson, fibras colágenas delicadas coram-se em azul e se destacam das trabéculas de células tumorais.

Meningioma cordóide. Imunohistoquímica. Reações recapitulam meningiomas de outros tipos. Positividade para EMA. No presente caso, S-100 teve marcação nuclear e citoplasmática (inconstante). Vimentina - sempre positiva em meningiomas. Ki-67 alto, compatível com tumor mais agressivo (OMS grau II). RP (receptor de progesterona) - forte e universalmente positivo.
EMA.		S-100

VIM	Ki-67	RP

Para outros casos de meningioma cordóide, clique: imagem (1) (2), patologia (1) (2).

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Meningioma de células claras. As células neoplásicas são poligonais, em arranjo difuso, sem formar os lóbulos, redemoinhos e corpos psamomatosos característicos de outros tipos. O citoplasma é claro, com limites bem demarcados, devido ao acúmulo de glicogênio. Chamam a atenção fibras colágenas hialinas, em torno de vasos ou entre as células. Os núcleos são redondos e regulares, com escassas atipias, e não se notam mitoses. Contudo, são propensos a recidivas e ocasional disseminação liquórica. O tumor tende a afetar pacientes mais jovens, com preferência pelo ângulo ponto-cerebelar e medula espinal, especialmente a região da cauda eqüina.

Meningioma de células claras. Fem. 13 a. Grande tumor de ângulo ponto-cerebelar esquerdo, causando volumosa hidrocefalia. Tumor desloca tronco cerebral e cerebelo e engloba a artéria basilar.
TC sem contraste	TC com contraste	RM axial, T1 sem contraste	T1 com contraste

Coronal, T1 com contraste	Coronal, T2	Sagital, T2

Meningioma de células claras, microscopia. Tumor de células poligonais, citoplasma claro com limites nítidos, núcleos redondos, regulares, com cromatina densa, mas sem atipias. As células dispõem-se lado a lado como ladrilhos, sem arranjo lobular. Redemoinhos são raros e apenas esboçados. Espessas fibras colágenas são observadas em praticamente todas as áreas do tumor.

Tricrômico de Masson. Destaca as fibras colágenas em azul. Seu encontro é forte argumento a favor de meningioma.		PAS. O aspecto claro do citoplasma é devido a glicogênio, fortemente PAS positivo, mas este em grande parte se dissolve durante a fixação.

Meningioma de células claras. Imunohistoquímica. Células são positivas para EMA em padrão membrana, como em outros meningiomas. S-100 - negativo. Vimentina - sempre positiva em meningiomas, marca o citoplasma das células neoplásicas. Ki-67 alto, compatível com tumor mais agressivo (OMS grau II). RP (receptor de progesterona) - variavelmente positivo em parte dos núcleos.
EMA.		S-100

VIM	Ki-67	RP

Para outro caso de meningioma de células claras (associado a componentes rabdóide e papilífero) clique: imagem, patologia.

Meningioma de células claras, microscopia eletrônica. Células cúbicas ou poliédricas que se encaixam como peças de quebra-cabeça, sem deixar espaços, com poucas junções intercelulares. Citoplasma com escassas organelas e rico em glicogênio, que tem aspecto amorfo neste preparado.

Padrão em células claras coexistindo com meningiomas de outros tipos histológicos.
Fem. 70 a. Estas áreas de meningioma de células claras coexistiam com áreas meningoteliais, fibroblásticas e transicionais, em um tumor que também apresentava invasão cerebral.

Fem. 56 a. Padrão em células claras participando de um meningioma atípico.

Meningiomas malignos (OMS grau III)

Meningiomas anaplásicos ou malignos. São tumores agressivos, com sobrevida mediana inferior a 2 anos. Correspondem a 1 a 2% dos meningiomas em geral. São definidos pelos seguintes critérios:

1) Mitoses acima de 20 por 10 campos de grande aumento.
2) Padrão histológico francamente anaplásico ou indiferenciado, que deixe de lembrar natureza meningotelial, aproximando-se do aspecto em sarcomas, carcinomas ou melanomas.

Neste caso, o diagnóstico de meningioma anaplásico precisa apoio adicional:

a) história anterior de meningioma no mesmo local (geralmente melhor diferenciado);

b) feições imunohistoquímicas apoiando meningioma :

positividade para vimentina, forte e difusa;
expressão focal de EMA;
positividade para receptor de progesterona (geralmente é negativa ou focal em casos anaplásicos)
expressão de citoqueratina limitada ou ausente.

c) feições ultraestruturais de meningiomas

prolongamentos citoplasmáticos interdigitantes
junções intercelulares, inclusive desmossomos

d) feições genéticas de meningiomas, como deleção do cromossomo 22q ou do gene NF2.

Outras feições de meningiomas anaplásicos incluem zonas extensas de necrose geográfica, invasão cerebral, figuras de mitose atípicas e Ki-67 acima de 20%. Porém, nenhuma delas é efetivamente usada como critério diagnóstico. Vale enfatizar que, embora comum nos meningiomas malignos ou anaplásicos, invasão cerebral não é um critério para eles. Estes são graduados como III independente de infiltrarem ou não o cérebro.

Meningioma rabdóide. Variedade rara, caracterizada por células de aspecto rabdóide dispostas difusamente em massas extensas. As células têm núcleo excêntrico, com nucléolo proeminente, deslocado pelo citoplasma volumoso, hialino, com textura filamentosa ou parecendo formar um corpúsculo de inclusão. Em microscopia eletrônica, as inclusões citoplasmáticas correspondem a enovelados de filamentos intermediários, geralmente vimentina, mas por imunohistoquímica já se demonstraram também GFAP e desmina. As células assemelham-se às de tumores do rim e do tumor teratóide-radbóide atípico do cérebro (ATRT). Pode haver associação com arquitetura papilífera, vista no tipo papilífero de meningioma (abaixo). Meningiomas rabdóides têm altos índices de proliferação celular e taxas de recidiva, justificando graduação III. Como em outros tipos, a morfologia rabdóide deve ser encontrada em mais de 50% do tumor para justificar o diagnóstico de meningioma rabdóide, OMS grau III. Se as alterações forem focais, é prudente deixar o caso como grau I, com a observação de que há alterações rabdóides focais, recomendando-se acompanhamento de perto do paciente.

Meningioma com componentes rabdóide, papilífero e de células claras.

A paciente abaixo (fem. 29 a.) apresentava meningioma complexo com três componentes. O nódulo maior, mais claro e multilobulado, continha predominantemente tecido rabdoide. O menor, mais escuro e arrendondado, apresentava tecido papilífero. O componente de células claras era o menor, visto perto das áreas papilíferas. Os dois nódulos estavam justapostos na região parieto-occipital direita, o maior superiormente e o menor embaixo. Este caso é usado para ilustrar os padrões rabdóide e papilífero. O tecido de células claras era superponível ao de outro caso mostrado acima.

TC sem contraste	TC com contraste	RM axial, T1 sem contraste	T1 com contraste

RM axial, T2	Coronal, T1 com contraste	FLAIR	Sagital, T1 com contraste

Macro. Fem. 29 a. Massas tumorais a fresco, ambas firmes e elásticas. A maior, à esquerda, era lobulada e continha tecido de aspecto rabdóide. Ao corte (3a. foto), era esbranquiçada, com extensas áreas necróticas bem delimitadas. A cor amarelada se deve à deposição de cristais de hematoidina. O nódulo menor, mais escuro, ao corte era fortemente hiperemiado. Histologicamente, predominavam áreas papilíferas.

Esfregaço. Aspecto homogêneo, chamando atenção o citoplasma abundante e eosinófilo e núcleo excêntrico. Detalhe de células rabdóides (centro ) e células claras (direita)

Meningioma rabdóide, parafina, HE. Texto sobre meningioma rabdóide.

Aspecto geral. Células arredondadas ou poligonais regulares.	Células rabdóides. Citoplasma róseo com 'corpúsculo rabdóide' que indenta o núcleo	Mitoses. Comuns, geralmente típicas.


Infiltração cerebral. Em lingüetas, pequenos grupos ou células individuais. Corrobora o caráter agressivo do tumor (OMS grau III)	Cérebro peritumoral. Edema da substância branca, neurônios normais.	Necrose coagulativa recente em extensas áreas.

Meningioma rabdóide, imunohistoquímica. Texto sobre meningioma rabdóide.

EMA. Positividade focal, em membranas e periferia do citoplasma	VIM. Positividade difusa	AE1AE3. Positividade focal citoplasmática.	Ki-67. Positividade em 10-15% dos núcleos

Meningioma rabdóide, microscopia eletrônica. Células têm limites nítidos e membranas plasmáticas justapostas, praticamente sem espaço intercelular. Células rabdóides mostram abundantes filamentos intermediários no citoplasma, mesclados a organelas, principalmente mitocôndrias. Em algumas células há corpos densos associados aos filamentos intermediários, que lembram os encontrados em fibras musculares lisas.

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Meningioma papilífero. Também raro, chama a atenção pela arquitetura pseudopapilífera, em que as células neoplásicas se arranjam em camadas ao longo de eixos conjuntivo-vasculares, lembrando as pseudorrosetas perivasculares dos ependimomas. Tendem a ocorrer em pacientes mais jovens, inclusive crianças. Há invasão local e cerebral em 75%, recidivas em 55% e metástases (hematogênicas, principalmente para os pulmões) em 20% dos casos. Cerca de metade dos pacientes morrem da doença. Na maioria dos casos só uma parte do tumor tem arquitetura papilífera. Deve-se reservar o termo meningioma papilífero OMS grau III se o padrão papilífero corresponder a pelo menos 50% do tumor.

Meningioma papilífero. Fem. 29 a. Mesmo caso do meningioma rabdóide acima. Áreas pseudopapilíferas eram macroscopicamente de cor vermelha escura, sugerindo farta vascularização. Na microscopia - longos eixos conjuntivo-vasculares revestidos por células poliédricas ou cúbicas em várias camadas. Células mais distantes dos vasos sofriam necrose. É a necrose que cria a arquitetura 'pseudopapilífera'.

Atipias nucleares.	Mitoses.	Necrose.

PAS. Positivo em áreas, devido a glicogênio no citoplasma das células neoplásicas.	Reticulina. Positiva nos eixos conjuntivo-vasculares

Meningioma papilífero. Imunohistoquímica. Células neoplásicas são positivas difusamente para vimentina, e focalmente para EMA e citoqueratinas. Marcação de membranas por CD56 é própria de células neurais. Marcação por Ki-67 chegava a cerca de 30% dos núcleos.
VIM.	Ki-67