* Liu Y et al. Expression of cytokeratin by malignant meningiomas: diagnostic pitfall of cytokeratin to separate malignant meningiomas from metastatic carcinoma. Mod Pathol  17: 1129-33, 2004.

Sugita Y et al. Primary meningeal sarcomas with leiomyoblastic differentiation: a proposal for a new subtype of primary meningeal sarcomas.  Am J Surg Pathol.  24: 1273-8, 2000.
Tsuchida T et al.  Immunohistochemical observation of foci of muscle actin-positive tumor cells in meningiomas.  Arch Pathol Lab Med.  120: 267-9, 1996.

Na maior parte do tumor,a marcação limitava-se a vasos, sendo as células neoplásicas negativas. 

A atual classificação da OMS (Perry et al, 2007, 2010) para meningiomas contempla três graus de malignidade. 

A grande maioria dos meningiomas, da ordem de 80 a 90% dos casos, corresponde a OMS grau I, ou seja, são tumores de bom prognóstico com baixo índice de recidivas. Os tipos histológicos mais comuns, ou seja, meningotelial ou sincicial, transicional ou misto e fibroblástico ou fibroso, são habitualmente grau I, assim como vários dos tipos menos comuns ou raros: psamomatoso, angiomatoso, microcístico, secretor, rico em linfócitos e plasmócitos e metaplásico. 

Os meningiomas com maior risco de recidiva são classificados como 

OMS grau II – aqui estão o meningioma atípico (que deve preencher critérios específicos), o meningioma de células claras e o meningioma cordóide. 

OMS grau III – aqui estão o meningioma anaplásico (ou maligno, também atendendo a critérios próprios), bem como os meningiomas rabdóide e papilífero. 
 

Critérios para meningioma atípico

Os critérios para meningioma atípico são independentes do subtipo histológico (ou seja, pode ser meningotelial ou fibroblástico e ainda assim qualificar como atípico).  Esses critérios basearam-se nos trabalhos de Perry et al. (1997 e 1999) da Clínica Mayo (Rochester, Minnesota), sobre mais de 2000 meningioma coletados por mais de 20 anos. 

Merecem ser chamados de meningioma atípico tumores que atenderem a pelo menos um dos critérios abaixo:

• 1) Mitoses entre 4 e 19 por 10 campos de grande aumento (0,16 mm2). 
• 2) Três ou mais dos seguintes: arquitetura incaracterística, hipercelularidade, células pequenas, macronucléolos, e necrose. 

• Arquitetura incaracterística (em inglês – sheeting, sheet-like, patternless growth) – células em distribuição uniforme, sem formar estruturas características dos meningiomas, como lóbulos, redemoínhos ou fascículos. 
• Hipercelularidade – definida como mais de 53 núcleos contados ao longo de uma linha diametral por um campo de grande aumento. 
• Células pequenas - perda da relação núcleo-citoplasma, ou seja, citoplasma escasso em relação ao tamanho do núcleo. 
• Macronucléolos – nucléolos proeminentes. 
• Necrose – nos trabalhos originais, Perry et al. não consideraram necrose como um critério de agressividade, argumentando que a significância estatística foi marginal e que necrose estava freqüentemente associada às outras feições histológicas de malignidade já propostas.  Contudo, na classificação da OMS em 2007 foi incluída a necrose em pequenos focos como critério adicional aos 4 originais.  Grandes áreas de necrose ou degeneração, semelhantes a infartos, no centro de tumores volumosos, não devem ser valorizadas, por representar provavelmente apenas fenômeno isquêmico (compressão de vasos pelo próprio crescimento tumoral) (Ironside et al., 2002).  Os autores recomendam que, ao encontrar necrose no tumor, sejam procurados outros indicadores de atipia. 

É recomendável que, ao fazer o diagnóstico de meningioma atípico, o patologista enumere numa nota os critérios presentes. 

Pleomorfismo nuclear não é um critério para agressividade, pois muitos meningiomas clássicos ou benignos podem mostrar núcleos grandes e hipercromáticos, especialmente os microcísticos e angiomatosos. 

Critérios para meningioma anaplásico

Os critérios para meningioma anaplásico na classificação da OMS de 2007 são 

• 1) Mitoses acima de 20 por 10 campos de grande aumento. 
• 2) Padrão histológico francamente anaplásico ou indiferenciado, que deixe de lembrar natureza meningotelial, aproximando-se do aspecto em sarcomas, carcinomas ou melanomas.

• Perry A, Louis DN, Scheithauer BW, Budka H, von Deimling A.  Meningiomas.  In  WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th Ed.  Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, editors.  International Agency for Research on Cancer, Lyon, 2007.  pp 164-172.

• Perry A. Meningiomas. In  Perry A, Brat DJ, editors. Practical Surgical Neuropathology. Churchill Livingstone Elsevier, 2010.  pp. 185-217. 

Dados  adicionais  dos  trabalhos  de  Perry  et al. (1997; 1999). 

Estes são trabalhos de grande importância, que fundamentam a atual graduação  dos meningiomas segundo a OMS (2007). 

O primeiro trabalho de Perry et al. (1997) baseou-se em 581 meningiomas operados na Clínica Mayo entre 1978 e 1988, acompanhados até o óbito ou por um período mediano de 9 anos. Os motivos dos limites de data foram que os pacientes deveriam estar dentro da era da tomografia computadorizada e ter tempo suficiente de seguimento. Idade variou entre 5 e 93 anos (mediana 57).  Sexo: 2 mulheres para 1 homem. 

Recidiva em meningiomas.   É de concordância geral que meningiomas incompletamente ressecados tendem a recidivar. O risco de recidiva foi significativamente maior em pacientes com ressecção parcial, sendo este é o principal elemento prognóstico.  Fatores anatômicos, como locais adversos (e.g. base do crânio), crescimento em placa, invasão óssea, de tecidos moles ou de seios durais, tornam ressecção total improvável e falam contra cura cirúrgica completa.

Ressecção macroscopicamente total foi obtida em 463 casos (79,5%), com índices de recidiva de 5 anos de 12% e 10 anos de 25%. 

Ressecção subtotal em 118 pacientes (20,3%) - recidiva de 5 anos de 39% e 10 anos de 61%. Em comparação com a população em geral, houve diminuição na expectativa de vida nos com ressecção subtotal mas não nos com ressecção total. 

Fatores clínicos associados com diminuição do tempo livre de doença foram: idade jovem (< 40 anos), sexo masculino e envolvimento das vias ópticas anteriores. 

Parâmetros macroscópicos desfavoráveis em pacientes com ressecção total foram o crescimento em placa, invasão de tecidos moles e de seios durais. Contudo, estes fatores não foram significativos nos com ressecção subtotal. 

Invasão microscópica do cérebro esteve fortemente associada com diminuição do intervalo livre de doença.  Uma vez este parâmetro estando presente, todas outras variáveis perderam importância. 
Desconsiderando-se invasão cerebral, o próximo critério mais fortemente associado com diminuição do intervalo sem recidiva foi a taxa mitótica alta, > 4/10 campos de grande aumento. 
Deixando de lado este critério, o maior significado estatístico foi presença de 3 dos 4 fatores seguintes: arquitetura incaracterística (sheeting), macronucléolos, células pequenas e hipercelularidade. 

Não houve associações significativas entre variedades histológicas específicas, como meningotelial, transicional, etc., e intervalo sem recidiva.  Variedades classicamente consideradas mais agressivas como meningioma papilífero e meningioma de células claras compreendiam cada uma menos de 1 % dos casos. 

Recidivas após 5 anos foram obervadas em 12% nos meningiomas clássicos, 41% nos atípicos e 56% nos com invasão cerebral. A diferença entre estes dois últimos, porém, não foi estatisticamente significante. Isto levou à inclusão de invasão cerebral como critério adicional para meningioma atípico no segundo trabalho (Perry et al., 1999). Porém, atualmente, a OMS prefere não considerar meningiomas com invasão cerebral como atípicos (estes obedecem à classificação histológica dada acima). A invasão cerebral, como aumenta a taxa de recidivas e piora o prognóstico, ficou como critério para grau II. 

Como meningiomas atípicos e anaplásicos são raros, Perry et al. (1999) ampliaram sua casuística com 116 pacientes com meningiomas malignos. Os critérios de inclusão foram invasão cerebral, anaplasia franca e/ou metástases extracranianas.  64 casos (55%) eram da Mayo Clinic, coletados entre 1970 e 1997, de um total de 2161 meningiomas.  Outros 52 (45%) foram casos de consulta. Anaplasia foi definida como 20 ou mais mitoses por 10 CGA consecutivos ou histologia semelhante a carcinoma, sarcoma ou melanoma, focal ou difusamente.

Os 116 pacientes apresentaram 119 meningiomas primários e 94 recidivas. Lâminas foram revistas em 179 tumores (84%), dos quais 149 (84%) preencheram um ou mais critérios de malignidade: invasão cerebral em 118 (79%), anaplasia em 47 (32%), metástases extracranianas em 8 (5%). Pacientes com diagnóstico de malignidade tinham idades de 10 a 88 anos (mediana 60) e 54 % eram do sexo masculino. Variantes associadas freqüentemente com comportamento agressivo incluíram a papilífera, rabdóide e de células claras.  As taxas de mortalidade de 5 e 10 anos foram 38 e 53 %. A sobrevida mediana foi de 7,5 anos no geral e 1,5 anos para meningiomas francamente anaplásicos.  A mortalidade aos 5 anos foi 68%, com metástases extracranianas desenvolvendo-se em 3 dos 27 pacientes.

Dos meningiomas que invadiam o cérebro, 23% eram benignos (exceto pela invasão), 61% atípicos e 17% francamente anaplásicos. A mortalidade de 5 anos para estes foi de 27, 25 e 83% respectivamente e a sobrevida mediana foi 14,9, 10,4 e 1,4 anos. 

Com isso, na pratica, a categoria de meningiomas atípicos aumentaria para cerca de 18% dos casos (na casuística dos autores), devido à inclusão de invasão cerebral como critério (agora, não mais aceita). Seriam consistentes com classificação como grau II pela OMS.   A categoria de anaplásicos corresponde a apenas 1% de todos meningiomas. Como têm uma sobrevida mediana de 1,5 anos e mortalidade de 5 anos de 68%, são consistentes com grau III na classificação da OMS.

Vale lembrar que em 1994, na terceira edição do Atlas da AFIP, Burger e Scheithauer afirmavam taxativamente que invasão cerebral era um critério absoluto de malignidade em meningiomas.  ('The criteria of malignancy in meningiomas are satisfied when the tumor shows either or both unequivocal anaplasia or invasion of brain parenchyma.' op. cit. pg 280). Este ponto de vista foi modificado pelos trabalhos subseqüentes. 

Referências. 

Burger PC, Scheithauer BW. Chapter 9, Tumors of Meningothelial Cells.  Tumors of the Central Nervous System. Atlas of Tumor Pathology, Third Series, Fascicle 10. Armed Forces Institute of Pathology, Washington DC, 1994. pp.259-86.

Ironside JW, Moss TH, Louis DN, Lowe JS, Weller RO. Diagnostic Pathology of Nervous  System Tumours.  Churchill Livingstone, London, 2002. pp. 343-82.

Louis DN, Scheithauer BW, Budka H, von Deimling A, Kepes JJ.  Meningiomas. in Kleihues P, Cavenee WK (eds). Tumours of the Nervous System. Pathology and Genetics. WHO Classification of Tumours. IARC Press, Lyon, 2000. p. 176-84. 

Perry A, Stafford SL, Scheithauer BW, Suman VJ, Lohse CM.   Meningioma grading. An analysis of histologic parameters.  Am J Surg Pathol 21: 1455-65, 1997.

Perry A, Scheithauer BW, Stafford SL, Lohse CM, Wollan PC.  “Malignancy” in meningiomas. A clinicopathologic study of 116 patients, with grading implications.  Cancer 85: 2046-56, 1999. 

Caso  gentilmente contribuído pelo Dr. Antonio Augusto Roth Vargas e equipe, Campinas, SP.