Neupatimagem-UNICAMP

Meningioma transicional de convexidade parietal E, com infiltração cerebral (OMS grau II).
Macro, HE, colorações especiais

Espécime cirúrgico. Volumoso tumor arredondado, com superfície externa lisa e levemente lobulada, medindo cerca de 7 cm. no maior diâmetro e pesando 104 g, consistência firme e elástica. Em uma das faces notava-se retalho de dura-máter aderido ao tumor, com cerca de 3 cm. de diâmetro. Vasos calibrosos eram visíveis em áreas da superfície externa. Ao corte, aspecto homogêneo, cor esbranquiçada, com área mais acinzentada próxima à implantação dural. Uma orla de tecido, que depois revelou ser córtex cerebral ao exame histológico, revestia um trecho da superfície externa do tumor.

Lâmina escaneada de um corte corado por HE mostra algumas áreas de maior interesse: a implantação dural (onde o tumor infiltrava a dura até a tábua óssea), área de córtex cerebral infiltrada pelo meningioma, e uma área de intensa colageneização que, na macroscopia, tinha cor mais acinzentada. Concreções calcáreas, feição comum dos meningiomas, dificultavam obtenção de bons cortes, causando dentes na navalha.

Quadro comparativo de lâminas escaneadas de outro corte em quatro técnicas. Este bloco foi selecionado para colorações especiais e imunohistoquímica por ter poucas calcificações. A área hialinizada (colageneizada ou fibrótica), rósea em HE, cora-se em azul pelo tricrômico de Masson, e impregna-se fortemente pela prata na técnica para reticulina, demonstrando sua natureza colágena. Trata-se de uma área degenerada do tumor, com poucas células, provavelmente secundária a isquemia crônica. Esta área é negativa para vimentina. O tumor viável é mais basófilo em HE e fortemente positivo para vimentina, um filamento intermediário ubiquitário comum em meningiomas.

PARAFINA - HE

As várias faces de um meningioma.

Este tumor apresenta diversos padrões histológicos em diferentes áreas, e sumariza num único espécime algumas das múltiplas feições que os meningiomas podem apresentar. Abaixo, exemplos e detalhes.

Padrão meningotelial. As células achatadas dispõem-se lado a lado à maneira de epitélio, imitando a arquitetura da camada superficial da aracnóide, de cujas células o meningioma deriva.

Padrão fibroblástico. As células são alongadas e em orientação paralela, formando feixes.

Padrão transicional. As células assumem arranjo concêntrico em bulbo de cebola, formando redemoínhos que recapitulam estruturas semelhantes na aracnóide normal. Pseudoinclusão intranuclear - citoplasma em uma dobra da membrana nuclear pode, pelo plano de corte, parecer estar dentro do núcleo. Ver aspecto em microscopia eletrônica em outro caso.



Padrão em células claras. Menos freqüente, notado aqui principalmente nas proximidades de áreas hialinizadas. Pode imitar o aspecto clássico dos oligodendrogliomas.

Área hialinizada.

Região pobre em células tumorais e muito rica em fibras colágenas, provavelmente originada por degeneração isquêmica do tumor. À medida que o tumor cresce, vai comprimindo os próprios vasos e sofrendo isquemia em áreas, no caso, na região próxima à implantação dural. Como o crescimento é muito lento, não há necrose coagulativa extensa, mas uma substituição gradual das células por tecido fibroso denso. Fenômeno semelhante é comum em leiomiomas uterinos.

Calcificações.

Do tipo distrófico, geralmente se formam no centro dos redemoínhos, constituindo os chamados corpos psamomatosos. Eram pouco freqüentes neste exemplo, mas podem ser tão numerosas a ponto de transformar o tumor numa bola calcificada.

Implantação dural.

O tumor infiltrava o segmento de dura-máter enviado com a peça, chegando até o osso, como evidenciado por trabéculas ósseas em certa área. Ver também o aspecto com tricrômico de Masson, abaixo.

Córtex cerebral comprimido pelo tumor.

Na grande maioria dos casos os meningiomas crescem por expansão, comprimindo o tecido nervoso adjacente sem invadir. A compressão causa hipertrofia dos astrócitos (gliose), com aparecimento de formas gemistocíticas. No presente exemplo, porém, há também nítido crescimento infiltrativo, demonstrado no quadro seguinte.

Neurônios remanescentes têm aspecto normal. Pequenos focos de calcificação intracortical são notados.

Infiltração do córtex.

Este meningioma penetra no córtex cerebral limítrofe formando pequenas lingüetas. É possível observar neurônios viáveis lado a lado com células tumorais. Apesar desta feição, o tumor mostra baixo índice de proliferação celular (Ki-67), mitoses são raras e tem poucas atipias, sendo prudente considerá-lo biologicamente benigno. Comparar com outro caso de meningioma infiltrativo que recidivou amplamente em 4 meses.

Para o significado de invasão cerebral em meningiomas segundo a visão atual da OMS, clique.

Infiltração do córtex. Abaixo, um pequeno broto de meningioma infiltrativo, caprichoso pelo caráter em redemoínhos. Notar proximidade com neurônios e astrócitos gemistocíticos.

Focos degenerativos. Em 2 dos 5 fragmentos, observaram-se em áreas profundas estes pequenos focos de degeneração do tecido tumoral, tornados mais proeminentes por adensamento das células em volta. Em pequeno aumento o aspecto lembra as chamadas 'necroses em pseudopaliçada' do glioblastoma multiforme. No centro dos focos não há, contudo, propriamente necrose coagulativa (ao contrário do glioblastoma). As células neoplásicas estão rarefeitas ou desapareceram, restando células inflamatórias, principalmente macrófagos. O adensamento dos núcleos na periferia pode decorrer de atrofia das células na margem da necrose. A causa do fenômeno é provavelmente isquêmica.

COLORAÇÕES ESPECIAIS

TRICRÔMICO DE MASSON. Útil para demonstrar colágeno em azul. Neste meningioma, é fortemente positivo nas áreas hialinizadas, compostas quase que exclusivamente por fibras colágenas. No tumor viável, observam-se fibras colágenas mais delicadas nas áreas fibroblásticas. Há pouco ou nenhum colágeno nas áreas meningoteliais e transicionais.

Diferença entre os padrões de meningioma. As áreas de meningioma com padrão fibroblástico têm finas fibras colágenas entre as células. Já as áreas meningoteliais e transicionais (estas ricas em redemoínhos) não contêm colágeno. O mesmo se observa em relação às fibras reticulínicas (ver abaixo).

Área de implantação dural. É bem demonstrada no Masson porque a dura-máter se cora em azul e destaca o tumor que, tendo menos colágeno, toma cor avermelhada (dada pela fucsina).

Infiltração do córtex. Aspectos semelhantes aos já mostrados com HE.

RETICULINA. As áreas hialinizadas são fortemente positivas, aparecendo em marrom escuro, pois colágeno se impregna muito pela prata, como a reticulina (esta, um tipo de colágeno). No restante do tumor, as fibras reticulínicas são encontradas somente em vasos nas áreas meningoteliais e transicionais e também entre as células neoplásicas nas áreas fibroblásticas.
Áreas hialinizadas.


Áreas meningoteliais. Pobreza ou ausência de fibras reticulínicas entre as células neoplásicas.

Áreas transicionais. Pobreza ou ausência de fibras reticulínicas entre as células neoplásicas.

Áreas fibroblásticas. Riqueza em fibras reticulínicas entre as células neoplásicas.

Caso do Serviço de Neurocirurgia da Santa Casa de Limeira (Chefe Prof. Antonio Augusto Roth-Vargas), gentilmente contribuído pelos Drs. Marcelo Senna Xavier de Lima, Paulo Roland Kaleff e Hoyama da Costa Pereira. Imagens tomográficas por obséquio do Dr. Caio Sauer, Centro Diagnóstico por Imagem (CDI), Limeira, SP.