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Meningiomas - texto didático ilustrado.
Exames de imagem.

Nesta página, meningiomas em estudos de imagem. Clique para texto básico sobre meningiomas em geral, com links para páginas paralelas sobre macroscopia, microscopia, imunohistoquímica e microscopia eletrônica. Em outras páginas são tratados os meningiomas grau I, grau II e grau III da OMS. Em todas as páginas, as figuras são linkadas aos casos de origem. Para mais detalhes, clique nas figuras.

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Meningiomas em TC - exemplos clássicos	Calcificações	Hiperostose	Meningiomas em RM - exemplos clássicos	Cauda dural	Edema cerebral

Efeito de massa	*Flow void*	Desvios arteriais	Angioressonância	Meningiomas lipidizados	Meningiomas em placa


Coleção de 48 meningiomas por topografia

Imagem. Meningiomas em tomografia computadorizada (TC) são massas bem delimitadas e isodensas ao cérebro, mas podem ser espontaneamente hiperdensas, especialmente se contiverem calcificações. Estas são melhor vistas na TC que em ressonância magnética (RM). Em RM, os tumores são geralmente isointensos à substância cinzenta em T1 e T2, com variações ligadas à textura mais ou menos compacta ou hidratada do tecido, presença de cistos, calcificações ou metaplasia adiposa. Como exemplo, meningiomas microcísticos são ricos em líquido intercelular e dão hipossinal em T1 e hipersinal em T2. Meningiomas psamomatosos densamente calcificados dão hipossinal em T1 e T2. Com contraste, meningiomas mostram captação forte, tanto em TC como RM.

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EXEMPLOS DE MENINGIOMAS EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)

Masc. 49 a. Meningioma xantomatoso e angiomatoso parietal esquerdo. TC sem e com contraste. Pequeno tumor em calota com ampla base de implantação dural. Sem contraste, é isodenso ao cérebro e pouco perceptível. Com contraste, há realce intenso.		.	Fem. 49 a. Meningioma meningotelial frontal esquerdo. TC sem e com contraste. Tumor com implantação dural, limites nítidos. Sem contraste, é levemente hiperdenso, com contraste há forte impregnação. Causa edema da substância branca frontal, que aparece como área hipointensa (mais escura) em volta do tumor.
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Fem. 41 a. Meningioma transicional da goteira do olfatório à esquerda. Ambas fotos, TC com contraste. Tumor bem delimitado aderido à foice do cérebro e à dura-máter da fossa craniana anterior, com forte impregnação por contraste e edema da substância branca frontal, desproporcional ao tamanho do tumor.		.	Masc. 44 a. Meningioma meningotelial/transicional de ângulo ponto-cerebelar esquerdo. TC sem e com contraste. Tumor comprime e desloca a ponte. Na RM coronal, há extensão ao foramen magno. Forte impregnação por contraste.
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Fem. 66 a. Meningioma complexo com componentes microcístico, xantomatoso, angiomatoso e meningotelial parafalcino frontal esquerdo. TC sem e com contraste. Tumor causa discreto desvio da linha média, em parte devido ao intenso edema da substância branca do lobo frontal esquerdo. Sem contraste, o tumor é pouco evidente. Com contraste, brilha intensamente, deixando notar os cistos intratumorais (áreas escuras que não impregnam).		.	Fem. 48 a. Meningioma multicístico frontal baseado na foice cerebral (histologicamente, meningioma microcístico). Ambas fotos, TC com contraste. Tumor bem demarcado, intensamente captante, com múltiplos cistos. Acompanha-se de intenso edema de ambos lobos frontais.
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Calcificações. Calcificações são comuns em meningiomas e melhor vistas em TC que em RM. Em RM o cálcio não dá sinal e tecidos fortemente calcificados aparecem em negro (sem sinal) em todas as seqüências. Na TC as calcificações bloqueiam os raios X e aparecem em branco. São ditas hiperdensas ou hiperatenuantes (pois atenuam a intensidade dos raios). Em janela óssea, a morfologia das calcificações e hiperostoses (ver abaixo) pode ser melhor estudada. Correspondem histologicamente à deposição de sais de cálcio em corpos psamomatosos, que podem confluir em massas fortemente mineralizadas e até pétreas.

Masc. 69 a. Meningioma fibroblástico fronto-temporal direito. TC sem e com contraste. Tumor é parcialmente calcificado, aparecendo como área fortemente hiperdensa na TC sem contraste. Com contraste há impregnação de toda a massa neoplásica viável e os limites da parte calcificada se borram.		.	Masc. 55 a. Meningioma transicional calcificado de convexidade frontal direita, com infiltração óssea da tábua interna. TC sem contraste e janela óssea. Nesta última (foto à direita), obtém-se melhor detalhe das relações entre o tumor e o osso, e das calcificações intratumorais.
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Fem. 65 a. Meningioma de asa do esfenóide à direita com calcificações, causando grande efeito de massa, edema da substância branca do hemisfério cerebral direito, desvio da linha média, hérnia de cíngulo e hidrocefalia contralateral. Para outros exemplos com efeito de massa, clique. Para hipertensão intracraniana e hérnias cerebrais, clique.

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Fem. 56 a. Meningioma psamomatoso de goteira do olfatório e teto de órbita direita. Na TC, lesão densamente calcificada, bem delimitada, implantada na face interna do osso frontal ao nível da goteira do nervo olfatório à direita. O lobo frontal adjacente ao tumor mostra edema e desmielinização da substância branca. Com contraste, não é possível observar impregnação do tumor devido às calcificações. Na janela óssea, notam-se variações na concentração de cálcio no tumor. Este infiltrou a parede posterior do seio frontal e projetou-se na luz do seio.
Sem contraste	Com contraste	Janela óssea

Mais imagens deste exame. Clique para RM e para aspecto histológico mostrando grande riqueza em corpos psamomatosos.

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Hiperostose. Meningiomas que infiltram os ossos do crânio podem estimular a proliferação de osteoblastos com deposição de matriz óssea e mineralização, levando a grande espessamento do osso afetado. Por vezes, o aumento volumétrico do osso é mais proeminente que a própria massa tumoral intracraniana.

É clássico que meningiomas que crescem na parede anterior da fossa média infiltrem a grande asa do esfenóide e causem marcado espessamento da mesma. Como a grande asa faz o limite entre a órbita e a fossa média, a proeminência óssea pode estreitar a órbita, empurrar o globo ocular para frente e manifestar-se como proptose. Pode também haver estreitamento do canal óptico, levando a compressão do nervo óptico e amaurose.

São tumores de crescimento extremamente lento, mas inexorável, e o tratamento é difícil pela localização desfavorável.
Para aspectos histológicos de infiltração óssea e hiperostose em meningiomas, clique.
Para anatomia do crânio e do esfenóide em peças, e tomografia computadorizada normal (axial, coronal), clique.

Fem. 44 a. Meningioma da grande asa do esfenóide esquerda. Na TC com janela óssea, a grande asa esquerda do esfenóide está grandemente espessada e hiperatenuante devido à infiltração pelo meningioma, com produção de osso novo. A parte da grande asa que limita a parede lateral da órbita faz proeminência para o interior da mesma, com redução do espaço intraorbitário. Comparar com o lado direito, normal. Na RM sem contraste, o osso espessado aparece escuro, com ausência de sinal. Com contraste, o mesmo osso aparece mais claro, pois o meningioma que o infiltra brilha. Há também orlas de tecido captante nas faces intracraniana e orbitária, mas ambas são finas. Assim, a quantidade de tumor intraósseo sobrepuja em muito o tumor fora do osso.
TC Janela óssea.	RM T1 sem contraste	T1 com contraste

Masc. 77 a. Meningioma em placa clássico de pequena asa do esfenóide, com crescimento extremamente lento e grande esclerose óssea, seguido de 1986 a 2003 (dos 61 aos 77 anos). Logo abaixo, TC para partes moles (à esquerda) e janela óssea, mostrando o enorme espessamento da grande asa esquerda do esfenóide, que apresenta superfície irregular com microlobulações na TC-JO. A textura do osso é extremamente compacta (hiperostose).

Mesmo caso, ressonância magnética, cortes sagitais em T1 comparando o lado direito (normal) com o esquerdo com tumor. O tumor forma grande massa com hipossinal (aparece em escuro) entre o lobo temporal e a órbita. Desloca posteriormente o cérebro e faz marcada protrusão na cavidade orbitária, causando indentação na gordura e deslocando o globo ocular para frente (proptose). Com contraste, o osso infiltrado aparece mais claro, porque o meningioma que o infiltra impregna. A parte intracraniana do tumor, que é estreita, também sofre realce e se destaca do cérebro.
RM sagital, T1 sem contraste, lado direito (normal).	RM T1 sem contraste, lado esquerdo (meningioma).	RM T1 com contraste, lado esquerdo (meningioma).

Fem. 61 a. Outro caso de meningioma em placa da asa maior esquerda do esfenóide. Logo abaixo, ressonância magnética, corte axial em T1 com contraste, mostra o espessamento (hiperostose) da grande asa esquerda, que se impregna por contraste. Comparar com a asa direita, que é fina e não se impregna (aparece em preto). O tumor tem componente intracraniano em placa, que forra a parede anterior da fossa craniana média; e componente intraorbitário, que reduz o volume da órbita e empurra o globo ocular para frente (proptose). Na foto à direita, corte sagital em T1 sem contraste, com aspecto semelhante ao do caso acima.

Mesmo caso, cortes coronais em T1 com contraste. Na foto à esquerda, tumor na fossa média deslocando posteriormente o polo temporal, e longa cauda dural impregnada na dura-máter adjacente. Na foto à direita, o tumor penetrou no seio cavernoso, causando estreitamento da artéria carótida interna.		Em T2, há dilatação do espaço liquórico circundando o N. óptico E, por efeito de válvula devido ao aumento de pressão no canal óptico, que se encontra estreitado. Comprime o nervo óptico podendo levar a amaurose.

Fem. 68 a. Meningioma meningotelial de pequena asa do esfenóide à esquerda, que não penetrou no osso, mas causou intensa hiperostose na forma de nódulo exofítico, projetando para a fossa média. O tumor se situa em torno do nódulo. Notar a intensa impregnação por contraste do tumor, mas não do osso. Este dá hipossinal ou ausência de sinal nas várias seqüências, principalmente em gradiente eco. Na cirurgia, o tumor era mole e foi removido por aspiração. O nódulo hiperostótico foi seccionado na base de implantação e aqui é demonstrado em corte transversal após prolongada descalcificação. Para histologia, clique.
RM axial, T1 sem contraste	T1 com contraste	T2	Gradiente eco

Coronais, sagitais, T1 com contraste		Sagitais, T2	Espécime cirúrgico - Nódulo hiperostótico removido na implantação na asa do esfenóide

Fem. 48 a. Meningioma têmporo-occipital esquerdo centrado no seio transverso, que está ocluído pelo tumor. Há componentes supra- e infratentoriais, e infiltração óssea com hiperostose. Em T1 com contraste, o osso aparece com maior intensidade de sinal (levemente mais claro) que no sem contraste, pois o tumor que o infiltra capta contraste.
TC janela óssea, cortes axial (à esquerda) e coronal, mostrando espessamento e hiperdensidade do osso adjacente ao tumor.	RM axial, T1 sem contraste. Osso infiltrado e espessado aparece como área sem sinal (em preto). O tumor tem isossinal e é pouco visível.	RM coronal, T1 com contraste. Tumor impregna-se fortemente, mostrando partes supra- e infratentorial. Oclusão do seio transverso.

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EXEMPLOS DE MENINGIOMAS EM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM)

Fem. 72 a. Caso clássico de meningioma do plano esfenoidal (histologicamente, meningioma secretor), para mostrar as características básicas de sinal nas várias seqüências e planos de corte. Em T1 sem contraste, o tumor tem isossinal (sinal de intensidade semelhante ao da substância cinzenta). Com contraste, impregna-se forte e homogeneamente. Em T2 tem discreto hipersinal neste caso, mas o sinal em T2 varia com o caráter mais ou menos compacto do tecido e seu grau de hidratação. Quanto mais rico em água, maior a intensidade de sinal em T2 e em FLAIR. FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) é uma sequência em que a água participante do tecido brilha, enquanto o sinal da água livre, como dos ventrículos e espaço subaracnóideo, é suprimido. No presente caso, o tumor tem hipersinal em FLAIR, indicando textura hidratada.
RM axial, T1 sem contraste	T1 com contraste	T2	FLAIR

Coronal, T1 com contraste	Sagital, T1 sem contraste	T1 com contraste

Masc. 41 a. Meningioma parafalcino posterior direito (histologicamente, meningioma transicional). Em T1 sem contraste, o tumor tem isossinal ao cérebro e é notado mais pela deformação que causa no sistema ventricular e por uma orla de ausência de sinal, causada possivelmente por líquor em volta do tumor e/ou vasos com flow void. Com contraste, a lesão brilha homogeneamente, destacando-se do cérebro com nitidez. Apesar do grande volume, o efeito de massa do tumor é relativamente pequeno, causando apenas leve desvio da linha média. Há edema da substância branca adjacente, notado como hipersinal em T2 e FLAIR. Há casos com edema muito maior, que colabora para o efeito de massa. Para exemplos, clique.
RM axial, T1 sem contraste	T1 com contraste	T2	FLAIR

Axial T2	Coronal, T1 com contraste	Sagital, T1 com contraste

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Cauda dural. Uma feição característica, mas não patognomônica, dos meningiomas é a ‘cauda dural’, um prolongamento filiforme da impregnação por contraste na dura-máter periférica ao tumor. Geralmente não representa uma extensão real do tumor, e sim uma orla de tecido fibrovascular reativo ao mesmo. Na realidade, a cauda dural é um sinal inespecífico e pode ser observada em qualquer massa tumoral baseada na dura. Como os meningiomas são, de longe, a causa mais freqüente de tumores aderidos à dura, o diagnóstico radiológico de meningioma baseado na cauda dural acaba sendo correto na maioria dos casos. A cauda dural é também útil como indicativo de que o tumor é extraaxial e não parenquimatoso.

Sinal da cauda dural.

A impregnação por contraste da dura-máter nas proximidades de meningiomas é atribuída à maior vascularização da camada interna da dura, amplificada pela circulação sanguínea gerada pelo tumor. Para mais sobre a histologia, clique.

Neste quadro -
Masc. 49 a. Meningioma parietal esquerdo, histologicamente xantomatoso e angiomatoso.

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Cauda dural. Outros exemplos...
Masc. 69 a. Meningioma fibroblástico fronto-temporal direito	.	Masc. 77 a. Meningioma meningotelial de grande asa esquerda do esfenóide com intensa hiperostose. T1 com contraste
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Fem. 49 a. Meningioma meningotelial de convexidade frontal esquerda		.	Fem. 61 a. Meningioma de grande asa esquerda do esfenóide e fossa média
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Fem. 48 a. Meningioma de tenda do cerebelo e seio transverso esquerdos

Masc. 79 a. Meningioma de tentório e fossa posterior, junto ao seio transverso direito

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Edema do tecido cerebral peritumoral é variável, e pode ser proeminente, especialmente em volta de tumores atípicos ou anaplásicos, e em certas variedades, como os meningiomas microcístico, secretor e angiomatoso. Não raro, não há relação entre o tamanho do tumor e a intensidade do edema (ver caso). Pode haver cistos de retenção liquórica na periferia do tumor. O edema aumenta o volume da substância branca e potencializa o efeito de massa do tumor, favorecendo as hérnias de uncus, cíngulo e amígdalas. Para mais exemplos destas, clique.

Fem. 66 a. Meningioma microcístico, xantomatoso, angiomatoso e meningotelial parafalcino frontal esquerdo. Este meningioma complexo associa dois padrões histológicos comumente ligados a edema da substância branca peritumoral, o microcístico e o angiomatoso. O edema é melhor visto em T2, como extensa área de hipersinal permeando toda a substância branca do centro semioval esquerdo. Nos cortes em T1, a substância branca edemaciada aparece com hipossinal (mais escura), se comparada com a normal, do hemisfério direito. O tumor em si também tem hipossinal em T1 e hipersinal em T2, denunciando sua textura hidratada, e impregna-se fortemente por contraste. Observam-se cistos intratumorais. Para anatomia patológica deste caso, clique.
RM axial, T1 sem contraste	T1 com contraste	T2

T2. Há boa correlação imagem-peça, mostrando os cistos intratumorais e o caráter frouxo e hidratado do tecido tumoral, que resulta no hipersinal em T2. Notar também um grande vaso na interface entre tumor e cérebro, que dá flow void na RM.	Efeito de massa. O edema peritumoral potencializa o aumento de volume do hemisfério associado ao tumor, levando a desvio da linha média para a direita, com hernia de cíngulo, ou subfalcina. Para mais exemplos de efeito de massa, clique.

Masc. 69 a. Meningioma fibroblástico fronto-temporal esquerdo. O tumor associa-se a edema da substância branca do hemisfério do mesmo lado, que penetra nas cápsulas entre o córtex insular e os núcleos da base. Comprime o III ventrículo causando hidrocefalia hipertensiva contralateral, com transudação liquórica transependimária (orla de hipersinal periventricular em FLAIR). O aumento de volume do hemisfério esquerdo causou hérnia de uncus e desvio do mesencéfalo, visíveis nos coronais.
RM axial, T2	Cortes coronais, FLAIR

Fem. 49a. Meningioma de convexidade frontal E. O tumor é extraaxial, isto é, originado fora do neuroeixo (na aracnóide), e comprime o cérebro, com intervenção de uma fina orla de líquor, que brilha em T2. A substância branca do hemisfério esquerdo apresenta extenso edema circundando a lesão, melhor visto no corte coronal em FLAIR.
RM axial, T1 com contraste	Axial, T2	Coronal, FLAIR

Fem. 46 a. Meningioma de fossa média E. O volumoso tumor desloca posteriormente o lobo temporal e causa edema do mesmo. Em T1, o edema tem hipossinal (aparece mais escuro que a substância branca normal do lobo frontal, acima). O edema é especialmente bem demonstrado na seqüência FLAIR, que realça a água 'presa' no tecido. Nestes cortes observam-se também grandes vasos com flow void na face medial do tumor, desvio da linha média e do mesencéfalo, compressão do III ventrículo, hidrocefalia contralateral e hérnia do uncus temporal ipsilateral ao tumor.
RM sagital, T1 com contraste	Axial, FLAIR	Coronal, FLAIR

Masc. 41 a. Meningioma transicional de grande asa direita do esfenóide. Este pequeno tumor é notável pela desproporção entre seu tamanho e o extenso edema da substância branca do lobo temporal. Nos cortes em T1 com contraste, o tumor se impregna e seus limites ficam bem visíveis. O edema dá hipossinal em T1, mas é melhor demonstrado nas seqüências com TR (tempo de repetição) longo (T2 e FLAIR), onde avança até próximo ao lobo occipital.
RM axial, FLAIR	Axial, coronal, sagital, T1 com contraste

Mesmo caso. T1-IR (inversion-recovery) é uma seqüência que acentua o contraste entre substância branca e cinzenta. A substância branca cronicamente edemaciada aparece em negro, ou seja, com virtual ausência de sinal. Os dois cortes coronais (T2 e T1-IR) representam imagens mutuamente em negativo, e mostram a grande expansão da substância branca do lobo temporal direito, sem afetar o córtex, que mantém suas propriedades de sinal.
Axial, T2	Coronal, T2	Coronal, T1-IR (sem contraste)

Fem. 48 a. Meningioma de tenda do cerebelo e seio transverso esquerdos, com invasão óssea e hiperostose. O pequeno meningioma causa apenas mínima indentação no lobo occipital, no entanto desencadeia considerável edema da substância branca adjacente. É possível que o edema tenha relação com a oclusão do seio transverso causada pela invasão tumoral. Caso já usado para demonstrar hiperostose e cauda dural.
RM coronal, T1 com contraste	Coronal, FLAIR	Axial, T2

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Efeito de massa. É o termo que se usa para designar o aumento de volume intracraniano, geralmente assimétrico, associado uma lesão expansiva. O efeito é causado pela própria lesão e potencializado pelo edema do cérebro próximo à mesma. Com o aumento de volume há desequilíbrio das estruturas intracranianas, que tendem a invadir compartimentos vizinhos, o que corresponde às hérnias. As mais importantes são as de uncus ou transtentorial descendente, do giro do cíngulo ou subfalcina e de amígdalas cerebelares. Os meningiomas podem atingir grandes volumes, mas seu crescimento é geralmente muito lento, permitindo a acomodação gradual das estruturas ao tumor. Pode ocorrer descompensação através do edema peritumoral, compressão de vasos, ou do sistema ventricular. Por exemplo, o desvio da linha média tende a causar obliteração do III ventrículo e/ou dos forâmens de Monro, e conseqüente hidrocefalia contralateral, aumentando precipituosamente a pressão intracraniana. Abaixo, exemplos.

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Masc. 72 a. Grande meningioma frontal direito com cistos peritumorais, associado a edema da substância branca do lobo frontal. O tumor mais o edema causam desvio da linha média e hérnia do giro do cíngulo ou subfalcina, melhor vista no corte axial em FLAIR como uma ampla lingüeta de tecido cerebral brilhante que cruza a linha média. O tumor está associado a cauda dural e o desvio da linha média causa hidrocefalia contralateral com transudação liquórica transependimária.
Axial, T1 sem contraste	T1 com contraste	T2	Sagital, T1 com contraste

Axial, FLAIR	Coronal, T1 com contraste

Fem. 46 a. Meningioma meningotelial de fossa média E. Este volumoso tumor aproximadamente esférico apresentava grandes vasos na superfície, responsáveis pelas imagens de flow void na RM. Causava também considerável edema da substância branca do lobo temporal esquerdo, com desvio da linha média e hérnias de uncus e cíngulo. Hérnia de uncus causa compressão da artéria cerebral posterior e a hérnia de cíngulo comprime as artérias cerebrais anteriores, ambas com graves conseqüências, como isquemia e infartos. A compressão do foramen de Monro e do III ventrículo causam hidrocefalia contralateral, colaborando para a hipertensão intracraniana.
RM axial, T1 sem contraste. Hérnia de uncus aparece como uma lingüeta entre o tumor e o mesencéfalo, comprimindo e deslocando este último.	Coronal, FLAIR. Hérnia de uncus na porção mais medial do giro parahipocampal esquerdo. Comparar com o lado normal.	Espécime.

RM axial, T1 sem contraste. Corte em nível superior mostrando a hérnia de giro do cíngulo ou subfalcina.	*Axial, FLAIR. Proeminentes vasos com flow void, edema da substância branca.*	Coronal, T1 com contraste.

Masc. 36 a. Grande meningioma de fossa média que se iniciou como um tumor de ouvido médio (meningioma ectópico) e anos depois voltou a manifestar-se como tumor intracraniano (resumo do caso). A posição do tumor na fossa média e seu grande volume causaram deslocamento da linha média, deformação do mesencéfalo e grande hérnia de uncus. Como o crescimento do tumor é muito lento, permitiu acomodação das estruturas vitais e o paciente não sofreu decerebração. Outras conseqüências do tumor, como edema da substância branca e hidrocefalia contralateral, também estão presentes.

Angioressonância. Mesmo caso. Este método não invasivo de visualização dos vasos demonstra com nitidez os desvios causados pelo tumor. Há desvio contralateral das artérias cerebrais anteriores e elevação considerável da artéria cerebral média esquerda, já que o tumor situa-se inferiormente ao lobo temporal. Para mais casos vistos em angioressonância, clique.

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Fem. 38 a. Meningioma da goteira do olfatório. Grande tumor com ampla base de implantação dural, simetricamente situado sob os lobos frontais. Causa elevação dos mesmos, da porção anterior do corpo caloso e das artérias cerebrais anteriores, cujo segmento inicial encontra-se recurvado, acompanhando o contorno da massa neoplásica.
Axial, T1 sem contraste.	T1 com contraste	T2	Coronal, T1 com contraste

Sagital, T1 com contraste	T1 sem contraste

Fem. 65 a. Meningioma centrado e implantado na grande asa direita do esfenóide, notável pelo efeito de massa. Há hérnia do uncus direito com compressão e deformação do mesencéfalo, e grande hérnia do giro do cíngulo. A massa neoplásica acompanha-se de edema da substância branca do hemisfério direito, desvio da linha média, compressão do III ventrículo e hidrocefalia contralateral.

Masc. 41 a. Hérnia de amígdalas. Meningioma transicional parafalcino posterior D. É menos comum que meningiomas causem herniação crônica de amígdalas cerebelares que as hérnias de uncus e cíngulo exemplificadas acima. Este volumoso tumor na região posterior do hemisfério cerebral direito acompanha-se de insinuação das amígdalas cerebelares no foramen magno. Apesar da natureza dramática das imagens, a hérnia nestes casos é crônica, permitindo acomodação das estruturas, sem ameaça à vida, como seria o caso se a hérnia fosse devida a uma lesão de rápida instalação, como um hematoma.

Fem. 51 a. Hérnia de amígdalas. Meningioma microcístico de fossa posterior invadindo seio transverso. A massa neoplásica ocupa considerável espaço na fossa posterior, forçando as amígdalas, principalmente a esquerda, para o forâmen magno. No corte axial em T2, a amígdala herniada tem quase o diâmetro da medula cervical alta, e a empurra para frente e para a direita.

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Vazio de fluxo ou flow void. O fenômeno consiste na ausência de sinal em vasos de alto fluxo, e é observado em todas as seqüências de RM, inclusive com contraste. Como meningiomas são não raro muito vascularizados, comumente há vasos calibrosos nas suas proximidades ou interior, que aparecem em negro (sem sinal).

Fem. 46 a. Este grande meningioma de fossa média esquerda é particularmente ilustrativo de flow void. Os grandes vasos com ausência de sinal são evidentes em todas as seqüências. DP (densidade de prótons) é talvez a mais favorável para estudar os vasos. No espécime cirúrgico, a vascularização sobresai-se na superfície. O tumor causa edema da substância branca e efeito de massa, com desvio das estruturas da linha média e hérnia de cíngulo.
Axial, DP	FLAIR	Coronal, T1 com contraste.

Mesmo caso, Arteriografia Digital. Na arteriografia digital, contraste é injetado diretamente na carótida através de um catéter introduzido via artéria femural. Aqui, o tumor aparece tanto na fase arterial como na venosa, indicando rica vascularização e circulação lenta. O efeito de massa fica aparente pela elevação dos ramos da artéria cerebral média e desvio contralateral das artérias cerebrais anteriores.
Carótida E, póstero-anterior, fase arterial tardia.	Idem, perfil.	Idem, perfil, fase venosa

*Flow void, outros exemplos.*
Masc. 26 a. Meningioma de convexidade frontal esquerda.	.	Masc. 41 a. Meningioma parafalcino posterior direito. No corte com contraste, observar o grande volume do tumor. O corte sem contraste, anterior ao primeiro, é tangencial ao tumor, mostrando grandes vasos com vazio de fluxo na face anterior do meningioma. O meningioma em si não aparece. Notar também a hérnia de amígdalas.
RM coronal, T1 com contraste.	.	Coronal, T1 com contraste.	T1 sem contraste.
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Desvio, englobamento de artérias. Meningiomas podem desviar artérias e, por vezes, crescer em volta delas, englobando-as. Nesses casos, o flow void dos grandes vasos envolvidos os destaca como imagens negativas. Abaixo, exemplos.

Fem. 38 a. Meningioma da goteira do olfatório. Este tumor em forma de calota, com ampla base de implantação dural na fossa anterior, cresceu elevando os lobos frontais e, com eles, as artérias cerebrais anteriores, que correm paralelamente na linha média. Nas fotos abaixo com contraste, axial e coronal, as artérias aparecem como pequenas imagens negras na interface entre o tumor e o cérebro (setas vermelhas). Na imagem sagital sem contraste, são vistas como um arco que acompanha o contorno da massa neoplásica. Ver, logo acima, exemplo de meningioma que eleva a artéria cerebral média, demonstrado por arteriografia digital.
Axial, T1 com contraste	Coronal, T1 com contraste	Sagital, T1 sem contraste

Masc. 55 a. Meningioma de fossa média esquerda, englobando totalmente a A. cerebral média. A artéria corre no interior da massa neoplásica e é notada pelo flow void, que a deixa com ausência de sinal (em preto). Notar que o emprego do contraste não afeta o fenômeno de flow void.
Axial DP (densidade de prótons)	Coronal, T1 com contraste	Sagital, T1 com contraste

Fem. 13 a. Meningioma de fossa posterior. Outro exemplo de um meningioma que englobou totalmente uma artéria, no caso a artéria basilar, que corre no interior da massa tumoral. Tratava-se de um meningioma de células claras, que tem como características: idade mais precoce, localização em fossa posterior e maior agressividade (grau II da OMS).
Axial, T1 sem contraste	Coronal, T2	Sagital, T2

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Meningiomas em angioressonância. Este método não invasivo de visualização dos vasos através de ressonância magnética demonstra com nitidez os desvios vasculares causados pelo tumor. O exame é feito sem injeção de contraste. Os vasos são visualizados tanto melhor quanto maior a velocidade do fluxo. Vasos de alto fluxo dão sinal forte e aparecem com clareza. Vasos calibrosos, mas de fluxo lento, não aparecem. De acordo com os parâmetros escolhidos, podem ser visualizadas artérias ou veias. Abaixo, exemplos de angioressonância arterial em casos de meningioma.
Clique para exemplos de angioressonância arterial normal (1) (2); de angioressonância venosa normal (1) (2).

Masc. 69 a. Meningioma fronto-temporal direito. Este tumor com ampla base de implantação dural desloca o cérebro para a esquerda. A árvore de ramificações da artéria cerebral média direita está comprimida e deslocada (comparar com o lado esquerdo). As artérias cerebrais anteriores, que normalmente cursam na linha média, também estão desviadas. Na região do tumor observa-se a artéria meníngea média, geralmente pouco ou não visível. Isto se deve a que a massa neoplásica é parcialmente irrigada por ela que, devido a isto, apresenta alto fluxo e, portanto, aparece na angioressonância.
RM Coronal, T1 com contraste	Angioressonância arterial, plano axial	Idem, no plano coronal

Fem. 65 a. Meningioma da asa direita do esfenóide. O caso é semelhante ao anterior, causando desvio da artéria cerebral média direita e seus ramos e intenso desvio das artérias cerebrais anteriores, associada a uma hérnia de cíngulo. Como no caso acima, há nutrição do tumor pela artéria meníngea média.
RM Axial, T2	Angioressonância arterial, plano axial

RM Coronal, T1 com contraste	Angioressonância arterial, plano coronal

Masc. 36 a. Meningioma de fossa média esquerda, recidivado, causando hérnia de uncus.
RM axial, T1 com contraste	Coronal, T2	Sagital, T1 com contraste

Angioressonância nos planos axial e sagital. Há elevação dos ramos da artéria cerebral média esquerda, já que o tumor situa-se inferiormente ao lobo temporal, e leve desvio contralateral das artérias cerebrais anteriores.

Fem. 48 a. Meningioma têmporo-occipital esquerdo centrado no seio transverso, que está ocluído pelo tumor. Na angioressonância venosa, o seio transverso esquerdo não aparece, pois não há fluxo por ele. Para exemplos de angioressonância venosa normal, clique (1) (2).
TC janela óssea, coronal.	RM axial, T1 sem contraste	Coronal, T1 com contraste

Angioressonância venosa, plano axial	Idem, plano coronal

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Meningiomas lipidizados. Usa-se este termo para meningiomas com extensa metaplasia adiposa, ou seja, em que células tumorais meningoteliais acumulam lípides. Para exemplo com estudo anátomo-patológico, clique. Aqui os destacamos porque são praticamente o único tipo histológico de meningioma (dentre os 15 listados pela OMS) que pode ser diagnosticado como tal pelos métodos de imagem, pois os lípides neutros (triglicérides) dão forte hipersinal em T1 sem contraste. Abaixo, exemplos.

Masc. 51 a. Meningioma lipidizado (com metaplasia adiposa) de grande asa direita do esfenóide. Na TC sem contraste, o tumor é notado como área hipodensa no polo temporal direito, associada a hiperostose da grande asa. Em T1 sem contraste, a parte mais periférica do tumor brilha fortemente, indicando alto conteúdo de lípides. A área mais próxima ao ponto de implantação tem isossinal, pois aí não há lipides. Com contraste, todas as áreas captam. Notar cauda dural na dura-máter temporal adjacente.
TC sem contraste	RM axial, T1 sem contraste	T1 com contraste

Fem. 52 a. Meningioma lipidizado do ápice petroso direito. Na TC com contraste (em planos axial e coronal), o tumor mostra uma região mais interna que se impregna (aparece mais claro que o tecido cerebral) e outra mais externa ou periférica que é hipodensa e não capta contraste (esta é a parte que tem metaplasia adiposa). Na RM sagital em T1 sem contraste, a parte que contém lípides dá forte hipersinal. A parte interna do tumor tem isossinal, pois aí o conteúdo de lípides é menor.
TC com contraste, axial	TC com contraste, coronal	RM sagital, T1 com contraste

Fem. 57 a. Meningioma lipidizado na fossa média direita, implantado sobre o rochedo temporal. Feições semelhantes às dos casos acima. Lesão é hipodensa (ou hipoatenuante) na TC, e dá hipersinal espontâneo no T1 sem contraste. Com contraste, impregnação difusa; notar a cauda dural.
TC sem contraste, axial	RM axial, T1 sem contraste	T1 com contraste

RM coronal, T1 com contraste	sagital, T1 sem contraste	T1 com contraste

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Meningiomas em placa. São destacados aqui pelo crescimento em plano único, forrando a dura-máter, ao invés de formar nódulo saliente que comprima estruturas vizinhas. O local mais freqüente dos meningiomas em placa (ou 'en plaque', no termo tradicional em francês) é a grande asa do esfenóide, mas podem ocorrer em qualquer outro lugar. É característico que meningiomas em placa infiltrem a dura e o osso subjacente, levando a reação osteoblástica com intensa deposição de matriz óssea (hiperostose). Para uma seleção de casos de meningioma em placa do esfenóide, clique. Abaixo, exemplos, tirados de mais de um caso.

Meningioma em placa da grande asa do esfenóide esquerda, exemplo clássico. Na TC com janela óssea, a grande asa esquerda do esfenóide mostra forte hiperostose, com redução do espaço intraorbitário. Comparar com o lado direito, normal. Na RM sem contraste, o osso espessado aparece escuro, sem sinal. Com contraste, o mesmo osso aparece mais claro, devido à captação de contraste pelo meningioma. Na face interna do crânio, o meningioma limita-se à fina orla de tecido brilhante entre a grande asa espessada e o lobo temporal. Notar que o meningioma, em todos exemplos abaixo, forma uma placa delgada sobre o osso, e não um nódulo saliente. O volume do osso com hiperostose supera de muito o volume do tumor extraósseo.
TC Janela óssea.	RM T1 sem contraste	T1 com contraste

RM axial, T1 com contraste (outros casos)

Coronal, T1 com contraste	Sagital, T2	T1 com contraste

Fem. 45 a. Meningioma em placa da foice do cérebro e convexidade cerebral, com infiltração óssea. Trata-se de exemplo extremo de tumor meníngeo com crescimento em superfície, envolvendo como fina lâmina toda a extensão da foice e ampla área da convexidade esquerda, sem formar massa. O diagnóstico de meningioma é presuntivo, pois não foi obtida biópsia. Clique nas imagens para caso completo.

Fem. 60 a. Meningioma recidivado em placa da convexidade frontal esquerda e da foice. Exemplo de tumor que, na recidiva, espalhou-se por ampla superfície.
RM axial, T1 sem contraste	T1 com contraste

Coronal, T1 com contraste	Sagital, T1 com contraste

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MENINGIOMAS CLASSIFICADOS POR TOPOGRAFIA.

Clique para acessar uma coleção de 48 casos de meningiomas divididos segundo sua localização.
Clique em cada miniatura para ir diretamente à região de interesse.

Meningiomas de convexidade cerebral	Da foice do cérebro ou parafalcinos	Da goteira dos nervos olfatórios / teto da órbita	Da região selar