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Meningioma do ápice petroso E e fossa média, com infarto de ponte

Masc. 76 a. Uma semana de história de tetraparesia progressiva.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Sem contraste. Lesão levemente hiperdensa situada em torno da ponta de rochedo E (ápice petroso), crescendo para a fossa posterior, na cisterna ponto-cerebelar, e para a fossa média, causando hidrocefalia hipertensiva, provavelmente por compressão do aqueduto. Desloca o mesencéfalo para a D, como se fosse uma hérnia de uncus, e causa infarto de tronco, por comprimir vasos perfurantes da ponte. O tumor tem pequenos focos calcificados.

Com contraste, há impregnação difusa do tumor.

Sem contraste	Com contraste

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Lesão expansiva extraaxial em ápice petroso E e clivus, 5 x 5 x 3 cm, isosinal em T1 e T2, impregnação forte e homogênea. Estende-se à fossa posterior, onde comprime a ponte, mesencéfalo e pedúnculo cerebelar médio E; e à fossa média E, onde escava o lobo temporal mesial. Há impregnação do tentório adjacente (cauda dural). Cresce na parede lateral do seio cavernoso E, mas, aparentemente, não o infiltra. Infarto de ponte e base do pedúnculo cerebral E, em fase subaguda, com quebra de barreira e impregnação. Compressão aquedutal e hidrocefalia supratentorial, com permeação liquórica transependimária. Alargamento dos sulcos cerebrais, cerebelares e cisternas laterais.

CORTES AXIAIS. No T1 sem contraste o meningioma destaca-se pouco, por ter isosinal em relação ao tecido nervoso. A melhor seqüência para definir a localização e limites do meningioma é o T1 com contraste, em que o meningioma se impregna forte e homogeneamente. No FLAIR, notam-se focos de hipersinal na ponte, que está deslocada para a D pelo efeito de massa do tumor. Nesta seqüência o meningioma dá leve hipersinal (indicando tecido hidratado).
T1 SEM CONTRASTE	T1 COM CONTRASTE	FLAIR

Lesão do tronco cerebral.

O meningioma, crescendo na face póstero-medial do rochedo, distorceu o tronco cerebral como uma hérnia de uncus, levando a infarto da ponte, por compressão dos vasos perfurantes. A área necrótica destaca-se com hipersinal neste corte em FLAIR, devido ao maior grau de hidratação do tecido. A hidrocefalia hipertensiva, revelada pela dilatação dos cornos inferiores dos ventrículos laterais, deve-se à compressão do aqueduto de Sylvius pelo tumor.

Obs. O infarto de tronco observado neste caso não é comum, porque o tumor é relativamente pequeno. Há tumores bem maiores na mesma localização sem lesões de tronco.

Impregnação do infarto pontino.

Há uma tênue impregnação pelo contraste da área infartada da ponte, aqui comparada com o mesmo nível em FLAIR. Isto se deve à lesão da barreira hemoencefálica pela isquemia, que ocorre na fase subaguda do infarto (entre o fim da primeira semana e o fim do primeiro mês). Após isto, a barreira reconstitui-se e a impregnação cessa.

COMPARAÇÃO. Abaixo, imagens no mesmo nível comparando a tomografia com contraste e duas seqüências de RM. Osso aparece branco na TC (ou seja, é hiperdenso, ou hiperatenuante) e negro na RM (ou seja, dá ausência de sinal). Comparar os rochedos. Tecido adiposo aparece negro na TC (hipodenso) e brilhante na RM (hiperintenso) tanto em T1 como em T2. Água livre (como o líquor) ou presa no tecido (como no infarto de ponte) é brilhante em T2, mas não aparece em T1 nem na TC.
TC COM CONTRASTE	T1 COM CONTRASTE	T2

Hidrocefalia hipertensiva.

O hipersinal na substância branca periventricular nestes cortes em FLAIR (setas amarelas) é devido à passagem de líquor sob pressão através do epêndima, com embebição do tecido nervoso. Chama-se a isso transudação liquórica transependimária e é um exemplo de edema intersticial no SNC (os outros tipos de edema são o vasogênico e o citotóxico). Ler mais sobre edema do tecido nervoso.

TC SEM CONTRASTE	FLAIR

Na TC, a transudação líquórica aparece como áreas hipodensas na substância branca junto à superfície ventricular (setas). No FLAIR, as mesmas áreas aparecem brilhantes, por se tratar de água intersticial (presa no tecido). A água livre (líquor dos ventrículos e cisternas) é suprimida, embora restem áreas de algum brilho no interior dos ventrículos (artefato).

CORTES CORONAIS, T1 COM CONTRASTE

Cauda dural.

É comum haver impregnação por contraste da dura-máter adjacente à implantação do meningioma (cauda dural). Isto provavelmente se deve a uma maior vascularização e não a infiltração por tumor. Para outro exemplo com ilustração das alterações histológicas, clique.

Neste corte coronal também se observa leve impregnação da ponte nas áreas infartadas como já visto nos cortes axiais (acima).

Impregnação do plexo coróideo. A impregnação por contraste do plexo coróideo é normal, pois não há barreira nos seus capilares; a barreira situa-se entre as células coróideas (chamada barreira hemoliquórica). O contraste que vasa dos capilares do plexo é retido no tecido conjuntivo que forma a haste das papilas, daí a impregnação, vista tanto na RM como na TC. A impregnação no plexo coróideo é um bom indício do sucesso da injeção do contraste. Para mais sobre a estrutura do plexo coróideo, clique (1) (2).