Neupatimagem-UNICAMP

Trombose de basilar e infarto de ponte
na anemia falciforme

Masc. 58 a., cor branca. História tirada com a esposa. Episódio súbito de ‘sair espuma pela boca’ e ‘zumbido na cabeça’. Ao exame de admissão no pronto socorro – confusão mental, tetraparesia e afasia. Normotenso, pressão arterial média 89 mmHg. Vigil, respondia a comandos com cabeça e olhos. Escala de Glasgow - 15. Pupilas isofotorreagentes; movimentos oculares externos preservados. Tetraparesia flácida. Sinal de Babinski bilateral. Disartria grave. Tomografia de crânio de entrada – normal. Ressonância magnética (imagens abaixo) cerca de 20 hs. após os primeiros sintomas – lesão em ponte sugestiva de isquemia por oclusão da artéria basilar. Permaneceu em unidade de tratamento intensivo por 15 dias, vindo a falecer por complicações sistêmicas. Como a anemia falciforme, causa da trombose, não foi suspeitada clinicamente (paciente branco), não foram pedidos exames hematológicos neste sentido.

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

MELHORES CORTES - AXIAIS. Este exame, realizado menos de 24 horas após o início dos sintomas, mostra alteração de sinal na base da ponte, caracterizada como área mal definida de hipersinal nas seqüências com TR (tempo de repetição) longo (T2 e FLAIR). O hipersinal é compatível com aumento da hidratação (edema) do tecido nervoso. Em T1 a lesão era praticamente imperceptível, e não havia impregnação por contraste. A anormalidade mais eloqüente aparece na seqüência de difusão, onde a área lesada fica brilhante e bem delimitada do tecido sadio em volta. A difusão mede o movimento browniano das moléculas de água e é especialmente sensível a alterações isquêmicas precoces. No caso, define a lesão como uma área de infarto recente da base da ponte. Na angioressonância arterial (abaixo), demonstra-se obstrução da artéria basilar em sua metade superior. O diagnóstico final de anemia falciforme só foi definido à necrópsia.
T2	FLAIR	DIFUSÃO

Angiorressonância arterial. Mostra ausência de fluxo na metade superior da artéria basilar, através de afilamento progressivo. Fluxo para as artérias cerebrais posteriores vinha do sistema carotídeo, através das artérias comunicantes posteriores. Demais artérias com calibre e fluxo normais.

MAIS IMAGENS

CORTES AXIAIS, T2

FLAIR

DIFUSÃO E MAPA EM T2. A difusão mede o movimento browniano das moléculas de água e é especialmente sensível a alterações isquêmicas precoces. Na isquemia (necrose precoce), a movimentação das moléculas de água é restrita pelo tecido nervoso necrótico. O fenômeno é análogo ao observado em abscessos, onde o exsudato, que é viscoso, restringe a movimentação browniana da água. A intensidade de sinal na difusão é comparada com imagens no mesmo nível em T2 (chamado mapa em T2). Para ser positiva, a lesão que brilha na difusão tem que ser negativa (não brilhar) em T2, ou seja o hipersinal não se deve à simples hiperhidratação do tecido. A água livre, como o líquor dos ventrículos e cisternas, brilha em T2 e não brilha na difusão. Tecido nervoso normal não brilha nem em T2, nem na difusão. Outros exemplos de imagens pesadas em difusão : abscessos por Paracoccidioides brasiliensis (1) (2), cistos epidérmicos (1) (2), isquemia por vasculite, ganglioglioma.
DI
T2

DI
T2

Angioressonância arterial. Mostra o fluxo sanguíneo pelas artérias cerebrais nos três planos ortogonais, sem injeção de contraste paramagnético. Para imagens de angioressonância arterial normal, clique (1) (2).

Angioressonância arterial, plano sagital.

ACI - artéria carótida interna
ACA - artéria cerebral anterior
ACM - artéria cerebral média
ACP - artéria cerebral posterior
AB - artéria basilar
AV - artérias vertebrais, direita e esquerda

Plano coronal.

Plano axial

Seqüência utilizada para obtenção das imagens para angioressonância. Nestes cortes axiais finos, os vasos de alto fluxo aparecem brilhantes e podem ser seguidos plano a plano. Nas imagens legendadas abaixo, é possível acompanhar os vasos do sistema carotídeo e do sistema vértebro-basilar até o ponto onde a artéria basilar deixa de ser perceptível. A montagem destas imagens nos três planos ortogonais, e em intermediários, permite a visualização espacial da vascularização arterial e da venosa (em imagens separadas). A angioressonância venosa deste caso não é demonstrada aqui. Para imagens de angioressonância venosa normal de outros casos, clique (1) (2).

Agradecimentos. Caso estudado conjuntamente com o Dr. João Paulo Uchôa Fontenele, residente R2 do Depto de Anatomia Patológica, FCM-UNICAMP, Campinas, SP.
Preparados histológicos pelo Sr. Aparecido Paulo de Moraes.