Neupatimagem-UNICAMP

Trombose de basilar e infarto de ponte
na anemia falciforme. 2. Microscopia da ponte

Masc. 58 a. Clique para ressonância magnética, macroscopia do cérebro; trombose da A. basilar e outros órgãos.

Destaques da microscopia - infarto da base da ponte.

Lâminas escaneadas.	Margem do infarto (necrose liqüefativa).	Vasos com hemácias falcizadas


Macrófagos xantomatosos (células grânulo-adiposas). Macrófagos em mitose	Neurônios necróticos (necrose coagulativa)	Axônios necróticos - bolas de retração


Base da ponte normal	Neurônios normais	Axônios normais


Para macroscopia, destaques da microscopia da artéria basilar e de outros órgãos, clique.

Lâminas escaneadas. Mostram ampla área de necrose da porção basilar da ponte, que aparece clara e fragmentada. Corresponde ao território de irrigação da artéria basilar ocluída. O corte de bulbo na transição para a ponte (o quarto no quadro abaixo) está normal. Quarto ventrículo para cima em todas fotos.

Necrose coagulativa e liqüefativa. Este infarto associa dois tipos de necrose, a coagulativa e liqüefativa. Para mais sobre o assunto, clique. Na necrose coagulativa, o tecido necrótico permanece in situ por longos períodos (dias, semanas) e é removido a partir da periferia por ação de macrófagos. A grande parte da necrose no presente exemplo é deste tipo. Isto ocorre porque, na região interna da necrose, a circulação sanguínea foi totalmente interrompida, impedindo a chegada de células fagocitárias através de capilares. Na periferia da necrose, no limite com o tecido normal, vemos trechos de necrose liqüefativa. Esta é caracterizada por numerosos macrófagos xantomatosos (células grânulo-adiposas), que fagocitam os restos necróticos. Nestas áreas não há mais neurônios mortos.

Margem do infarto, necrose liqüefativa.

Nesta área da periferia, a circulação sanguínea não foi interrompida, e sim reduzida, notando-se vasos ingurgitados por hemácias falcizadas, como na pequena artéria no centro. A porção esquerda da foto mostra transição para o tecido nervoso normal. A metade direita é riquíssima em macrófagos xantomatosos, que removem o material necrótico.

Infarto e vasos. A causa do infarto de ponte foi trombose da artéria basilar, documentada em RM já cerca de 20 horas após o início dos sintomas. O trombo da basilar é estudado em outra página. Aqui vemos pequenos vasos dilatados e contendo abundantes hemácias falcizadas, com sua forma caracteristicamente alongada e extremidades pontiagudas.

Macrófagos xantomatosos (células grânulo-adiposas).

Estas células globosas, com citoplasma claro, finamente vacuolado, e núcleo excêntrico, fagocitam restos necróticos no tecido infartado. Como grande parte deste é constituído por baínhas de mielina degeneradas, as células são ricas em lípides, daí sua cor clara e o termo 'células grânulo-adiposas'. Derivam em parte da micróglia, mas muitas provêm de monócitos do sangue. Com a ação destas células, o tecido morto é removido rapidamente (daí o termo necrose liqüefativa) e tende à cavitação. Para mais sobre infartos cerebrais recente e antigo clique.

Macrófagos em mitose.

Apesar de serem células maduras e funcionantes, não foi raro o encontro de macrófagos em mitose. Aqui documentamos três prováveis exemplos.

Neurônios necróticos (necrose coagulativa).

Na região interna do infarto não chegaram macrófagos ou, alternativamente, as células microgliais não sobreviveram à isquemia. Os neurônios dos núcleos da base da ponte sofreram necrose e permaneceram in situ. Os núcleos tornaram-se picnóticos e o citoplasma eosinófilo. Este aspecto é também conhecido na neuropatologia clássica como 'alteração celular isquêmica'. Para comparar com neurônios normais de áreas vizinhas da ponte, clique.

Lesão axonal. Da mesma forma que os corpos celulares dos neurônios morrem por isquemia (quadro acima), seus axônios também degeneram. Os axônios necróticos são visualizados no tecido como corpúsculos arredondados e eosinófilos (conhecidos como 'bolas de retração de Cajal'). Em outros campos, os axônios ficam espessados e fusiformes, formando os chamados 'torpedos'. Nos dois casos, as alterações devem-se à retração e condensação das proteínas axonais (microtúbulos e neurofilamentos) após a perda da integridade do axolema. Não são exclusivas de necrose isquêmica, sendo descritas também em lesões de outras naturezas, como trauma e doenças degenerativas.

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Ausência de astrócitos reacionais. É digna de registro a falta de astrócitos gemistocíticos na margem desta lesão. Estas células reacionais estão praticamente sempre presentes em lesões do sistema nervoso central que excedam uns poucos dias de duração, como infartos, trauma, infecções e tumores. Vale lembrar que a grande maioria das lesões examinadas em neuropatologia cirúrgica se encontram nos hemisférios cerebrais. Lesões de tronco cerebral são raras. No presente caso, o infarto tem cerca de 15 dias de idade, o que seria amplamente suficiente para a reação astrocitária. Deixamos registrado o fato, questionando se o mesmo se deve à topografia da lesão.

Base da ponte, normal. Os neurônios dos núcleos da base da ponte são células multipolares que recebem impulsos do córtex cerebral. Seus axônios dirigem-se ao córtex cerebelar através dos pedúnculos cerebelares médios e terminam como fibras musgosas fazendo sinapses com os dendritos de células granulosas. Para mais sobre córtex cerebelar normal, clique. Aqui, vemos os neurônios normais em agrupamentos, com seus axônios formando feixes longitudinais ao plano de corte. Estes convergem nos pedúnculos cerebelares médios.

Neurônios normais. Os neurônios da base da ponte apresentam características morfológicas clássicas : núcleo redondo e vesiculoso, cromatina frouxa, nucléolo proeminente e fortemente basófilo, citoplasma abundante, de limites bem definidos, com corpúsculos de Nissl finos e concentrados na periferia. Vários demonstram lipofuscina, o pigmento pardacento de desgaste, de células que não se dividem, e que se acumula progressivamente com o envelhecimento.

Axônios normais.

Na base da ponte fora da área lesada observam-se axônios em corte transversal e longitudinal. Os axônios em corte transversal pertencem na maior parte ao trato piramidal, e percorrem a base da ponte em sentido crânio-caudal. Os cortados longitudinalmente originam-se nos neurônios dos núcleos da base da ponte e dirigem-se ao cerebelo via pedúnculos cerebelares médios.

Axônios normais. A base da ponte é a estação de conexão entre o córtex cerebral e o córtex cerebelar. Os axônios que vêm do córtex descem à ponte pelos pedúnculos cerebrais e formam o trato córtico-pontino. Fazem sinapse nos neurônios da base da ponte, cujos axônios vão ao neocerebelo.

Agradecimentos. Caso estudado conjuntamente com o Dr. João Paulo Uchôa Fontenele, residente R2 do Depto de Anatomia Patológica, FCM-UNICAMP, Campinas, SP.
Preparados histológicos pelo Sr. Aparecido Paulo de Moraes.