Área de leptomeninge infiltrada pelo astrocitoma pilocítico. 

Proteína de neurofilamento é encontrada em corpos celulares de neurônios e em dendritos e axônios. 

No presente caso, é útil para demonstrar o caráter infiltrativo do astrocitoma pilocítico no parênquima. 

As células tumorais, de linhagem astrocitária, são negativas para NF (aparecem claras). Dissecam entre os neurônios e axônios, separando-os. 

Tratava-se de tumor de hemisfério cerebral em um jovem (24 anos), do qual foram obtidos dois espécimes cirúrgicos. No primeiro, predominavam grandes vasos dilatados e trombosados, de paredes hialinizadas, com diâmetro de até 6 mm, e o tecido pilocítico em volta era escasso, deixando dúvida sobre seu caráter hiperplásico (apenas gliose) ou neoplásico (astrocitoma pilocítico).  Na segunda, o caráter neoplásico ficou claro, tendo sido encontrado, em vários campos, o padrão bifásico clássico, com os dois aspectos histológicos característicos deste tumor: tecido pilocítico com fibras de Rosenthal e tecido protoplasmático com microcistos e corpos hialinos. 

Outras feições de interesse foram: 

• áreas com células vacuoladas lembrando oligodendrócitos, 
• infiltração extensa do tecido cerebral (substância branca e córtex cerebral), 
• infiltração das leptomeninges mantendo o padrão bifásico e 
• disseminação liquórica aos ventrículos e leptomeninges do andar infratentorial, como notado em RM. 

Contudo, não foram observadas mitoses, o índice Ki-67 (MIB-1) foi baixo em todas as áreas pesquisadas (<1%) e p53 foi praticamente negativo.  Essas observações falam contra caráter agressivo e estão de acordo com a literatura (ver texto abaixo). 

A seguir, trechos do capítulo sobre astrocitomas pilocíticos da 4a. edição (2007) do livro da OMS sobre tumores do sistema nervoso central, em que o comportamento biológico destes é abordado. 

Definição.  Astrocitoma relativamente circunscrito, de crescimento lento, que ocorre em crianças e adultos jovens. Histologicamente, é caracterizado por padrão bifásico, com proporções variáveis de tecido compacto, formado por células bipolares associadas a fibras de Rosenthal, e tecido frouxo, de células multipolares associadas a microcistos e corpos hialinos ou hialino-granulosos. Corresponde a grau I da OMS. 

Incidência. Cerca de 5-6 % de todos os gliomas, com incidência anual de 0,37 por 100.000 pessoas. A grande maioria dos casos origina-se nas duas primeiras décadas. É o glioma mais comum em crianças e, nestas, ocorre no cerebelo em 67%. Não há predileção por sexo. Em hemisférios cerebrais de adultos, aparecem uma década antes dos astrocitomas difusos de baixo grau.  Há poucos casos após os 50 anos. Temos, porém, cinco casos  na sétima e oitava décadas (1) (2) (3) (4) (5). 

Localização.  Podem originar-se em qualquer local do neuroeixo. Sítios preferenciais incluem o nervo óptico, quiasma óptico e hipotálamo, tálamo e núcleos da base, hemisférios cerebrais, cerebelo, e tronco cerebral (glioma exofítico dorsal do tronco cerebral).  No tronco, astrocitomas pilocíticos diferem dos difusos, que produzem ‘hipertrofia’ difusa e simétrica da ponte e não captam contraste. Só se tornam captantes após progressão a graus altos (astrocitoma anaplásico ou glioblastoma). Os pilocíticos tendem a ser dorsais, exofíticos e captam contraste. 

Na idade pediátrica, a maioria ocorre na região infratentorial (mais no cerebelo). Quando no andar supratentorial, o sítio mais comum é hipotálamo/vias ópticas, seguido por tálamo e núcleos da base. Alguns tumores hipotálamo-quiasmáticos de crianças produzem semeadura dos espaços liquóricos e têm mau prognóstico.  Astrocitomas pilocíticos da medula espinal não são raros e em crianças chegam a corresponder a 11% dos gliomas medulares. Nestes casos, é comum hidrossiringomielia, que pode estender-se por vários segmentos. 

Histopatologia.  É comum o padrão bifásico, associando tecido pilóide com fibras de Rosenthal e tecido frouxo de astrócitos ‘protoplasmáticos’ multipolares com microcistos e gotículas ou corpúsculos hialinos. Menos freqüentemente, há células semelhantes a oligodendrócitos. 

Os seguintes achados são compatíveis com o diagnóstico de astrocitoma pilocítico e não devem ser tomados como sinais de malignidade: 

• raras mitoses (1-2/50 campos de grande aumento, vistas em até 30% dos casos), 
• núcleos hipercromáticos e pleomórficos (alterações consideradas ‘degenerativas’ e vistas em lesões de evolução mais longa ), 
• proliferação vascular glomerulóide, freqüentemente com hialinização dos vasos, 
• necrose tipo infarto (extensas e sem as pseudopaliçadas típicas dos gliomas de alto grau);
• infiltração das leptomeninges e
• infiltração do parênquima vizinho.  Em alguns casos, especialmente cerebelares, observa-se padrão difuso de crescimento que sobrepuja as feições pilóides/microcísticas mais típicas e circunscritas. Neurônios podem ficar aprisionados na periferia destes tumores. 

Fibras de Rosenthal.  Não são específicas de astrocitomas pilocíticos, não são requeridas para o diagnóstico, nem por si sós indicativas de crescimento neoplásico. São freqüentes em gangliogliomas e em gliose crônica de longa duração (esta pode ser indistinguível de um astrocitoma pilocítico). 

Corpos eosinofílicos granulosos. São PAS positivos e têm imunorreatividade para a-1 antitripsina e a-1 antiquimotripsina. Também não são indicativos de neoplasia e são encontrados em outros tumores, como os xantoastrocitomas pleomórficos e gangliogliomas. 

Vasos.  Os astrocitomas pilocíticos são ricamente vascularizados e impregnam-se por contraste. Os vasos são demonstrados por CD34. Formações glomerulóides freqüentemente forram paredes de cistos. Ultraestruturalmente, mostram fenestrações do endotélio. Já a proliferação endotelial, como nos astrocitomas difusos de alto grau, dificilmente ocorre nos astrocitomas pilocíticos. 

Alterações regressivas.  Como os astrocitomas pilocíticos são indolentes e de evolução clínica arrastada, alterações regressivas são comuns. Entre estas estão vasos ectásicos, espessados e hialinizados. Quando as células neoplásicas são escassas, pode ficar difícil distinguir o tumor de um angioma cavernoso com gliose pilocítica associada. Hemossiderina pode ocorrer nos dois.  Outros exemplos de alterações regressivas são calcificações, necrose do tipo infarto e infiltrado linfocitário. Calcificações são infreqüentes, observadas só raramente em tumores hipotálamo/talâmicos, em nervo óptico e em exemplos superficiais nos hemisférios cerebrais. 

Cistos são comuns em astrocitomas pilocíticos. Seu conteúdo parece ser rico em fatores que estimulam a proliferação vascular. Os vasos neoformados forram a periferia de alguns cistos e correlacionam-se com a orla de forte impregnação por contraste em TC e RM. 

Padrões de crescimento.  Como regra, astrocitomas pilocíticos são macroscopicamente bem delimitados e podem ser ressecados totalmente conforme a localização, p. ex. no cerebelo ou em hemisférios cerebrais.  Microscopicamente, o limite com o tecido adjacente é menos nítido e a neoplasia pode permear o tecido nervoso por alguns milímetros a centímetros, englobando neurônios. São, contudo, menos agressivos e melhor delimitados que os astrocitomas difusos.  Astrocitomas pilocíticos de quiasma e nervo óptico tendem a ser menos circunscritos e a infiltrar leptomeninges destas estruturas. 

Proliferação.  Um estudo de atividade proliferativa em astrocitomas pilocíticos vs. difusos mostrou que, nos astrocitomas pilocíticos, mitoses variaram de zero a excepcionalmente 4 por 10 campos de grande aumento, e a marcação por Ki-67 variou de zero a 3,9% (média 1,1 %).  Estes valores mostraram superposição com os dos astrocitomas difusos grau II (média 2,3%).  Assim, a marcação por Ki-67 não foi útil no diagnóstico diferencial. 

Infiltração das meninges.  Envolvimento do espaço subaracnóideo é comum em astrocitomas pilocíticos e não indica caráter agressivo ou maligno, nem prenuncia disseminação liquórica. Invasão das leptomeninges pode ocorrer em qualquer sítio, mas é mais comum no cerebelo e no nervo óptico.  Neste último, o componente leptomeníngeo pode ser rico em reticulina. Outro padrão típico de extensão é infiltração dos espaços perivasculares de Virchow-Robin. 

Disseminação liquórica.  Astrocitomas pilocíticos clássicos muito ocasionalmente dão semeaduras por via liquórica. O índice de proliferação destas lesões é habitualmente baixo e o comportamento imprevisível. O local primário mais comum é o hipotálamo.  Mesmo este achado não indica, necessariamente, crescimento agressivo, pois tanto a lesão primária quanto os implantes podem crescer devagar. Os implantes podem permanecer assintomáticos e longa sobrevida é possível, mesmo sem tratamento adjuvante. 

Transformação maligna.  Como um grupo, os astrocitomas pilocíticos são notáveis por manter-se como grau I por anos ou, mesmo, décadas. Evolução ao longo do tempo é mais na direção de alterações regressivas que de anaplasia. Em um estudo, atipias nucleares, aumento de celularidade e ocasionais mitoses não tiveram significado prognóstico. 

Há, porém, exemplos raros de astrocitoma pilocítico com transformação maligna. Tais tumores freqüentemente ocorrem no cerebelo e são mais comumente sólidos que císticos.  Mostram múltiplas mitoses por um campo de grande aumento, proliferação endotelial e necroses em pseudopaliçada (como nos glioblastomas). Tais tumores não devem, contudo, ser designados glioblastomas, pois seu prognóstico não é uniformemente sombrio, sendo preferível a denominação de astrocitoma pilocítico anaplásico ou maligno. A maioria destes casos havia sido previamente irradiada e a radioterapia pode ter tido papel no desenvolvimento de malignidade. 

Fala-se em astrocitoma pilocítico atípico para aqueles com celularidade aumentada, atipias nucleares significativas, atividade mitótica, marcação para Ki-67, proliferação microvascular (tanto do tipo glomerulóide como endotelial), e necrose.  Em uma série grande, não foi encontrada significância para estes casos.  Atualmente, não há critérios confiáveis que possam ser de importância prognóstica em astrocitomas pilocíticos atípicos. 

O termo anaplásico ou maligno é reservado para os raros exemplos em que as mitoses sejam expressadas por campo único de grande aumento (em vez de por 10 ou 50 campos), associadas a proliferação endotelial e necrose em pseudopaliçada. Mesmo dentre estes, há casos com real comportamento agressivo, enquanto outros são curados por ressecção, com ou sem radio ou quimioterapia. 

Prognóstico.  Astrocitomas pilocíticos são de lento crescimento, podem estabilizar-se em qualquer ponto de sua evolução e até, raramente, regredir. Estabilidade no grau e diferenciação do tumor é mantida por décadas e longa sobrevida é a regra. Casos supratentoriais são mais graves e exemplos no hipotálamo e tronco cerebral podem resultar em óbito, mas geralmente só após longo curso com várias recidivas. Uma recidiva clínica muitas vezes reflete apenas a formação de um cisto, mais do que aumento do componente sólido. 

Genética.  Astrocitomas pilocíticos são o principal tumor do sistema nervoso central associado com a neurofibromatose do tipo 1 (NF1). O achado clássico é glioma de nervo óptico, especialmente se bilateral. Cerca de 15% dos pacientes com NF1 desenvolvem astrocitomas pilocíticos, particularmente do nervo óptico.  Até um terço dos pacientes com glioma de nervo óptico têm NF1. Estes tumores tendem a ser menos agressivos que os exemplos não sindrômicos, ficar estáveis ou crescer só muito devagar. 

Fonte.  Scheithauer BW, Hawkins C, Tihan T, VandenBerg SR, Burger PC. Pilocytic astrocytoma.  In  Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (eds.)  WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th Ed.  International Agency for Research on Cancer (IARC), Lyon, 2007.  pp 14-20.

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Texto sobre astrocitomas pilocíticos