Astrocitoma pilocítico em lobo occipital D, 
com formações angiomatosas, infiltração de leptomeninges e parênquima 
e disseminação liquórica.  Página  de  resumo  do  caso. 
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Masc., 24 a.   Cefaléia e diminuição da acuidade visual. Ao exame alerta, orientado, sem déficit motor, com hemianopsia homônima à E. 
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Tomografia computadorizada (TC), 19/1/2008.   Lesão occipital D profunda, de limites imprecisos, com áreas hipo- e hiperdensas, calcificações grosseiras e efeito de massa, causando deformação do corno occipital e corpo do ventrículo lateral D, discreto desvio da linha média e edema perilesional. Há moderada captação de contraste. 
Sem contraste Com contraste
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Espécime da primeira cirurgia (jan 2008).   Nódulo arredondado com áreas de superfície lisa e outras irregulares ou aveludadas, medindo  cerca de 2,5 cm de diâmetro. Ao corte, vasos calibrosos, dilatados, parcialmente trombosados, e orla de tecido glial que, histologicamente, mostrou padrão pilocítico.  Para mais imagens deste espécime, clique.  Abaixo, comparações entre a macroscopia e lâminas escaneadas em HE, tricrômico de Masson e imunohistoquímica para GFAP. 
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No estudo microscópico deste espécime, o aspecto mais notável foram os grandes vasos já visíveis macroscopicamente, com paredes espessas e hialinizadas e parcialmente preenchidos por trombos em diferentes fases. O aspecto lembrava uma malformação vascular, deixando em dúvida se o tecido glial em volta seria hiperplásico (gliose reacional) ou neoplásico (astrocitoma pilocítico). A natureza neoplásica ficou clara na ressonância magnética e no segundo espécime.  O tecido glial era de padrão pilocítico, rico em fibras de Rosenthal, e com pequenos vasos (capilares e vênulas) espessos e hialinos.  Estes destacam-se no tricrômico de Masson.  A imunohistoquímica para GFAP foi positiva nos prolongamentos pilóides dos astrócitos e na margem das fibras de Rosenthal (o interior destas é negativo).  CD34 mostrou recanalização dos trombos nos vasos maiores. Ki-67 foi baixo, indicando tumor de crescimento lento. 
HE.  Grandes vasos hialinizados e trombosados  Tecido neoplásico pilocítico com pequenos vasos espessados Áreas ricas em fibras de Rosenthal
Células lembrando oligodendrócitos Masson. Vasos tortuosos, colageneizados, com múltiplas luzes Prolongamentos fiformes de astrócitos pilocíticos e fibras de Rosenthal
GFAP.  Fibras de Rosenthal CD34. Organização e recanalização de trombos nos grandes vasos tumorais Ki-67. Positividade < 1%
Para o segundo espécime, obtido após 6 meses, clique
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Outra TC, cerca de 2 meses e meio após a primeira cirurgia, mostrou permanência de grande parte da lesão, com  feições semelhantes e calcificações grosseiras. Imagens abaixo com contraste. 
Para mais imagens deste exame, clique:  destaques, detalhes.
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Ressonância magnética, 3 meses e meio após a primeira cirurgia, mostrou lesão heterogênea, sólido-cística, mal delimitada, ocupando grande parte da substância branca profunda do lobo occipital D, deformando e obliterando o corno posterior do ventrículo lateral D. Apresentava áreas hipo- e hiperintensas em T1  e impregnação forte e irregular pelo contraste.  Chamavam atenção pequenos focos captantes em diversos locais do sistema ventricular e nas leptomeninges, interpretados como disseminação neoplásica pelos espaços liquóricos. 
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MELHORES CORTES - T1 SEM CONTRASTE T1 COM CONTRASTE
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T2
FL
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T1 COM CONTRASTE.  Disseminação liquórica.Múltiplos focos de impregnação na extremidade anterior do corno inferior do ventrículo lateral D, extremidade superior do IVº ventrículo (transição para o aqueduto de Sylvius), entre as folhas cerebelares, e nos cornos anteriores de ambos ventrículos laterais. Foram considerados semeaduras do astrocitoma pilocítico por via liquórica. 
Para mais imagens deste exame, clique : destaques, detalhes
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Segundo espécime cirúrgico
6 meses após. 

O material era abundante (seis blocos foram incluídos).  Nele foram observados: 

  • infiltração parenquimatosa pelo astrocitoma pilocítico,  permeando córtex e substância branca a partir da profundidade; 
  • infiltração das leptomeninges;
  • padrão histológico bifásico: áreas pilocíticas e protoplasmáticas, 
  • áreas lembrando oligodendroglioma e abundantes concreções calcáreas. 
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Áreas de infiltração leptomeníngea. 

Este fragmento foi cortado transversalmente, dando uma visão tangencial de dois giros e da leptomeninge entre eles. A leptomeninge (pia máter e aracnóide) estão infiltradas pelo astrocitoma pilocítico.  Abaixo, outro fragmento. 

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Destaques  da  microscopia do segundo espécime. 
HE.  Infiltração cortical a partir da profundidade Padrão predominante: protoplasmático com microcistos  Corpos hialinos
Concreções calcáreas Células lembrando oligodendrócitos  Atipias nucleares
HE.  Infiltração meníngea Masson.  Infiltração meníngea GFAP. Infiltração meníngea
NF.  Demonstra infiltração neoplásica do córtex, entre neurônios e axônios  NSE.  Demonstra infiltração neoplásica do córtex, entre neurônios remanescentes  CD34. Capilares delicados em áreas protoplasmáticas
CD34. Capilares anômalos em áreas pilocíticas Ki-67. Marcação de escassos núcleos, não raro aos pares p53. Só raros núcleos positivos
Para destaques do espécime obtido na primeira cirurgia, clique.   Texto sobre astrocitomas pilocíticos. 
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Comentário.    Este caso complexo ilustra as várias possibilidades de crescimento e padrões histológicos encontrados nos astrocitomas pilocíticos. 

Tratava-se de tumor do lobo occipital D em um jovem (24 anos), do qual foram obtidos dois espécimes cirúrgicos. No primeiro, predominavam grandes vasos dilatados e trombosados, de paredes hialinizadas, com diâmetro de até 6 mm, e o tecido pilocítico em volta era escasso, deixando dúvida sobre seu caráter hiperplásico (apenas gliose) ou neoplásico (astrocitoma pilocítico).  Na segunda, o caráter neoplásico ficou claro, tendo sido encontrado, em vários campos, o padrão bifásico clássico, com os dois aspectos histológicos característicos deste tumor: tecido pilocítico com fibras de Rosenthal e tecido protoplasmático com microcistos e corpos hialinos. 

Outras feições de interesse foram: 

  • áreas com células vacuoladas lembrando oligodendrócitos, 
  • infiltração extensa do tecido cerebral (substância branca e córtex cerebral), 
  • infiltração das leptomeninges mantendo o padrão bifásico e 
  • disseminação liquórica aos ventrículos, e às leptomeninges do andar infratentorial, como visto em RM


Contudo, não foram observadas mitoses, o índice Ki-67 (MIB-1) foi baixo em todas as áreas pesquisadas (<1%) e p53 foi praticamente negativo.  Essas observações falam contra caráter agressivo e estão de acordo com a literatura. 

Clique para texto baseado no capítulo sobre astrocitomas pilocíticos da 4a. edição (2007) do livro da OMS sobre tumores do sistema nervoso central, em que o comportamento biológico destes tumores é abordado. 

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Caso do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Municipal Mário Gatti, de Campinas, gentilmente contribuído pelo Dr. Evandro Maciel Pinheiro e residentes. Campinas, SP.
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Para mais imagens deste caso:
Texto sobre astrocitomas pilocíticos
TC RM Espécime 1: Macro, HE Colorações especiais
IH Espécime 2:  HE Tricrômico de Masson IH
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Mais sobre astrocitomas pilocíticos: 
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