Neupatimagem-UNICAMP

	*Astrocitoma pilocítico em lobo occipital D,* *com formações angiomatosas, infiltração de leptomeninges e parênquima* e disseminação liquórica. Página de resumo do caso.

Masc., 24 a. Cefaléia e diminuição da acuidade visual. Ao exame – alerta, orientado, sem déficit motor, com hemianopsia homônima à E.

Tomografia computadorizada (TC), 19/1/2008. Lesão occipital D profunda, de limites imprecisos, com áreas hipo- e hiperdensas, calcificações grosseiras e efeito de massa, causando deformação do corno occipital e corpo do ventrículo lateral D, discreto desvio da linha média e edema perilesional. Há moderada captação de contraste.
Sem contraste	Com contraste


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Espécime da primeira cirurgia (jan 2008). Nódulo arredondado com áreas de superfície lisa e outras irregulares ou aveludadas, medindo cerca de 2,5 cm de diâmetro. Ao corte, vasos calibrosos, dilatados, parcialmente trombosados, e orla de tecido glial que, histologicamente, mostrou padrão pilocítico. Para mais imagens deste espécime, clique. Abaixo, comparações entre a macroscopia e lâminas escaneadas em HE, tricrômico de Masson e imunohistoquímica para GFAP.

No estudo microscópico deste espécime, o aspecto mais notável foram os grandes vasos já visíveis macroscopicamente, com paredes espessas e hialinizadas e parcialmente preenchidos por trombos em diferentes fases. O aspecto lembrava uma malformação vascular, deixando em dúvida se o tecido glial em volta seria hiperplásico (gliose reacional) ou neoplásico (astrocitoma pilocítico). A natureza neoplásica ficou clara na ressonância magnética e no segundo espécime. O tecido glial era de padrão pilocítico, rico em fibras de Rosenthal, e com pequenos vasos (capilares e vênulas) espessos e hialinos. Estes destacam-se no tricrômico de Masson. A imunohistoquímica para GFAP foi positiva nos prolongamentos pilóides dos astrócitos e na margem das fibras de Rosenthal (o interior destas é negativo). CD34 mostrou recanalização dos trombos nos vasos maiores. Ki-67 foi baixo, indicando tumor de crescimento lento.

HE. Grandes vasos hialinizados e trombosados	Tecido neoplásico pilocítico com pequenos vasos espessados	Áreas ricas em fibras de Rosenthal


Células lembrando oligodendrócitos	Masson. Vasos tortuosos, colageneizados, com múltiplas luzes	Prolongamentos fiformes de astrócitos pilocíticos e fibras de Rosenthal


GFAP. Fibras de Rosenthal	CD34. Organização e recanalização de trombos nos grandes vasos tumorais	Ki-67. Positividade < 1%


Para o segundo espécime, obtido após 6 meses, clique.

Outra TC, cerca de 2 meses e meio após a primeira cirurgia, mostrou permanência de grande parte da lesão, com feições semelhantes e calcificações grosseiras. Imagens abaixo com contraste.

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Ressonância magnética, 3 meses e meio após a primeira cirurgia, mostrou lesão heterogênea, sólido-cística, mal delimitada, ocupando grande parte da substância branca profunda do lobo occipital D, deformando e obliterando o corno posterior do ventrículo lateral D. Apresentava áreas hipo- e hiperintensas em T1 e impregnação forte e irregular pelo contraste. Chamavam atenção pequenos focos captantes em diversos locais do sistema ventricular e nas leptomeninges, interpretados como disseminação neoplásica pelos espaços liquóricos.

MELHORES CORTES - T1 SEM CONTRASTE	T1 COM CONTRASTE

T2
FL

T1 COM CONTRASTE. Disseminação liquórica.Múltiplos focos de impregnação na extremidade anterior do corno inferior do ventrículo lateral D, extremidade superior do IVº ventrículo (transição para o aqueduto de Sylvius), entre as folhas cerebelares, e nos cornos anteriores de ambos ventrículos laterais. Foram considerados semeaduras do astrocitoma pilocítico por via liquórica.


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Segundo espécime cirúrgico,
6 meses após.

O material era abundante (seis blocos foram incluídos). Nele foram observados:

infiltração parenquimatosa pelo astrocitoma pilocítico, permeando córtex e substância branca a partir da profundidade;
infiltração das leptomeninges;
padrão histológico bifásico: áreas pilocíticas e protoplasmáticas,
áreas lembrando oligodendroglioma e abundantes concreções calcáreas.

Áreas de infiltração leptomeníngea.

Este fragmento foi cortado transversalmente, dando uma visão tangencial de dois giros e da leptomeninge entre eles. A leptomeninge (pia máter e aracnóide) estão infiltradas pelo astrocitoma pilocítico. Abaixo, outro fragmento.

Destaques da microscopia do segundo espécime.

HE. Infiltração cortical a partir da profundidade	Padrão predominante: protoplasmático com microcistos	Corpos hialinos


Concreções calcáreas	Células lembrando oligodendrócitos	Atipias nucleares


HE. Infiltração meníngea	Masson. Infiltração meníngea	GFAP. Infiltração meníngea


NF. Demonstra infiltração neoplásica do córtex, entre neurônios e axônios	NSE. Demonstra infiltração neoplásica do córtex, entre neurônios remanescentes	CD34. Capilares delicados em áreas protoplasmáticas


CD34. Capilares anômalos em áreas pilocíticas	Ki-67. Marcação de escassos núcleos, não raro aos pares	p53. Só raros núcleos positivos


Para destaques do espécime obtido na primeira cirurgia, clique. Texto sobre astrocitomas pilocíticos.

Comentário. Este caso complexo ilustra as várias possibilidades de crescimento e padrões histológicos encontrados nos astrocitomas pilocíticos.

Tratava-se de tumor do lobo occipital D em um jovem (24 anos), do qual foram obtidos dois espécimes cirúrgicos. No primeiro, predominavam grandes vasos dilatados e trombosados, de paredes hialinizadas, com diâmetro de até 6 mm, e o tecido pilocítico em volta era escasso, deixando dúvida sobre seu caráter hiperplásico (apenas gliose) ou neoplásico (astrocitoma pilocítico). Na segunda, o caráter neoplásico ficou claro, tendo sido encontrado, em vários campos, o padrão bifásico clássico, com os dois aspectos histológicos característicos deste tumor: tecido pilocítico com fibras de Rosenthal e tecido protoplasmático com microcistos e corpos hialinos.

Outras feições de interesse foram:

áreas com células vacuoladas lembrando oligodendrócitos,
infiltração extensa do tecido cerebral (substância branca e córtex cerebral),
infiltração das leptomeninges mantendo o padrão bifásico e
disseminação liquórica aos ventrículos, e às leptomeninges do andar infratentorial, como visto em RM.

Contudo, não foram observadas mitoses, o índice Ki-67 (MIB-1) foi baixo em todas as áreas pesquisadas (<1%) e p53 foi praticamente negativo. Essas observações falam contra caráter agressivo e estão de acordo com a literatura.

Clique para texto baseado no capítulo sobre astrocitomas pilocíticos da 4a. edição (2007) do livro da OMS sobre tumores do sistema nervoso central, em que o comportamento biológico destes tumores é abordado.

Caso do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Municipal Mário Gatti, de Campinas, gentilmente contribuído pelo Dr. Evandro Maciel Pinheiro e residentes. Campinas, SP.

Para mais imagens deste caso: Texto sobre astrocitomas pilocíticos
TC	RM	Espécime 1: Macro, HE	Colorações especiais


IH	Espécime 2: HE	Tricrômico de Masson	IH