Schwannomas. 
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SCHWANNOMAS

Definição.  Schwannomas são tumores comuns de nervos periféricos e raízes nervosas, benignos e encapsulados, compostos exclusivamente de células de Schwann. Respondem por cerca de 8% dos tumores intracranianos e 30% dos tumores espinais primários. Há alta incidência de schwannomas em pacientes com NF2. Além disso, reconhece-se a schwannomatose, uma doença genética rara e diferente da NF2, caracterizada por múltiplos schwannomas subcutâneos. 
Schwannomas eram e ainda são chamados de neurinomas ou neurilemomas. 
Schwannomas e neurofibromas correspondem histologicamente a grau I na classificação da OMS.

Sexo, idade.  Em tumores intracranianos há predomínio 2:1 em mulheres. O pico de incidência é da 4ª à 6ª décadas. 

Localização.  Os schwannomas mais comumente originam-se de nervos periféricos na região da cabeça e pescoço e superfície extensora das extremidades. Também originam-se de raízes de nervos cranianos ou espinais, especialmente da divisão vestibular do nervo VIII. Raízes sensitivas são preferidas, tanto no crânio como na espinha, mas podem ocorrer schwannomas em raízes motoras e em nervos autonômicos. Schwannomas viscerais são raros. 

Schwannomas intracranianos. Têm predileção por raízes sensitivas, com alta incidência no nervo VIII (estato-acústico ou vestíbulo-coclear), onde respondem por 75 a 80% dos tumores do ângulo ponto-cerebelar. Os schwannomas do trigêmeo vêm num distante segundo lugar (5-6% dos schwannomas intracranianos), seguidos pelos ainda mais raros schwannomas do facial. Schwannomas intracerebrais (raríssimos) são atribuíveis a pequenos nervos perivasculares. 
 

Schwannomas do VIII.  À E, diminuto schwannoma no interior do conduto auditivo interno, onde o tumor se origina.  À D, schwannoma com componentes intra- e extracanal, este na cisterna do ângulo ponto-cerebelar. É clássica a comparação com cone de sorvete ou secador de cabelo.  Cortes axiais, T1 com contraste. 
Schwannomas do VIII, volumosos, causando compressão da ponte.   À E, corte axial em T2. Tumor heterogêneo, com hipersinal devido à textura hidratada do tecido neoplásico. À D, corte coronal em T1 com contraste. Tumor destaca-se pela impregnação, mostrando penetração no conduto auditivo interno. 
Schwannoma de raízes da cauda eqüina.  Cortes sagitais, T1 com contraste e T2.  No primeiro, o tumor impregna-se fortemente.  No segundo, o tumor dá intenso hipersinal, aproximando-se do sinal do líquor no espaço subaracnóideo. 
Schwannomas de raízes cervicais com clássico aspecto em ampulheta devido à constrição do tumor pelo foramen de conjugação.  Cortes axial (E) e coronal, T1 com contraste. 

A origem dos schwannomas de raízes é na transição entre sistema nervoso central e periférico, que ocorre a cerca de 1-2 mm. da superfície da pia-máter, onde células de Schwann substituem os oligodendrócitos.  No caso do nervo VIII, a origem do schwannoma é na divisão vestibular, na transição entre a parte mielinizada por oligodendrócitos e aquela revestida por células de Schwann, a 8-10 mm da superfície da ponte, ao nível do poro acústico interno. 

Clínica.  Apesar do schwannoma do VIII originar-se no ramo vestibular, as manifestações iniciais são auditivas: zumbido e perda auditiva neurosensorial. Os sintomas vestibulares são tardios. Tumores maiores provocam envolvimento de outros nervos cranianos, distúrbios cerebelares e hidrocefalia obstrutiva. 

Nos schwannomas espinais, como nos intracranianos, há nítida preferência pelas raízes sensitivas. Os sintomas são dor na distribuição da raiz afetada ou fraqueza por compressão medular. 

Comportamento biológico. Schwannomas praticamente nunca se malignizam. Neurofibromas têm probabilidade muito maior de malignização que os schwannomas. O tumor maligno de bainhas de nervos periféricos (malignant peripheral nerve sheath tumor ou MPNST) é muito raro no compartimento intradural. Quando ocorre (fora do SNC), origina-se de neurofibromas (especialmente plexiformes, especialmente em pacientes com NF1), não de schwannomas. 

Radiologia

TC.  Sem contraste, schwannomas do VIII aparecem como massa no ângulo ponto-cerebelar. São iso- ou levemente hipodensos em relação ao cérebro adjacente. Calcificação e hemorragia são comuns. Com contraste, há impregnação acentuada, que é homogênea nos tumores pequenos e heterogênea nos maiores, por conta de degeneração cística, xantomatosa ou regiões colageneizadas do tumor. 
 

Schwannoma do VIII D. Em cima, TC sem e com contraste. Embaixo RM em T1 sem e com contraste e T2. 

RM.  Massa extraaxial, separada das estruturas cerebrais vizinhas por uma orla de líquor. Dependendo do tamanho, há deslocamento e deformação do tronco, cerebelo e IVº ventrículo. O tumor preenche o conduto auditivo interno até sua porção mais distal (junto do ouvido interno) e cresce para a cisterna ponto-cerebelar, tomando aspecto de sorvete na casquinha ou em secador de cabelo
Os tumores são iso- ou hipointensos em T1, iso- ou hiperintensos em T2. Focos de degeneração cística são mais comuns nas lesões maiores, e aparecem mais hipointensos em T1 e mais hiperintensos em T2 que o restante do tumor. Com contraste, há intensa impregnação das áreas viáveis, mas não das áreas císticas. Tumores maiores tendem a ter impregnação mais heterogênea que os menores. 

O diagnóstico diferencial mais importante é o meningioma do ângulo ponto-cerebelar. Este geralmente é uma lesão de base ampla, que forma um ângulo obtuso com a dura adjacente. A cauda dural é altamente sugestiva, mas não diagnóstica. Metástases podem também causar problemas de diagnóstico diferencial. 

A maioria dos schwannomas espinais são totalmente intradurais, mas alguns passam pelo foramen intervertebral e tomam forma de ampulheta. Radiologicamente, há alargamento do foramen intervertebral, análogo à expansão do conduto auditivo interno causado pelos schwannomas vestibulares. Nos tumores sacrais grandes, pode haver destruição óssea de natureza compressiva, não invasiva.  Schwannomas e neurofibromas são radiologicamente superponíveis, o diagnóstico dependendo de exame anátomo-patológico. 

O principal diagnóstico diferencial dos schwannomas espinais é o meningioma. Ao nível da cauda eqüina, o diagnóstico diferencial inclui o paraganglioma e o ependimoma mixopapilar. O tumor maligno de bainhas de nervos periféricos (malignant peripheral nerve sheath tumor ou MPNST) é raro no compartimento intradural. 
Schwannomas melanóticos podem ser hiperintensos em T1 devido ao conteúdo de melanina.

Anatomia Patológica

Schwannomas de raízes ou de nervos periféricos geralmente são lesões solitárias em adultos. Quando múltiplos, estão associados com NF2

Macroscopicamente, são bem delimitados, lobulados, e têm cor amarelada. Pode haver focos de cor amarela mais clara devido ao acúmulo de células xantomatosas. Cistos são mais comuns nos tumores maiores. O nervo de origem, quando ainda identificável, passa por fora do tumor e é esgarçado por este. 

Schwannoma do VIII. Tumor bem delimitado, heterogêneo ao corte, com áreas hemorrágicas, causando compressão e deformação da ponte e IVº ventrículo.
Schwannoma de raíz espinal.  Tumor bem delimitado, lobulado, encapsulado, com raíz na superfície. Ao corte, aspecto heterogêneo, com áreas de hemorragia e degeneração cística. 

Microscopicamente, schwannomas são encapsulados. 
A maioria mostra dois padrões histológicos distintos, referidos como Antoni A e Antoni B. 

No tecido Antoni A, as células são fusiformes e compactamente arranjadas. Paliçadas criadas pelo alinhamento dos núcleos alternam-se com zonas anucleadas, róseas e homogêneas ou fibrilares, os corpos de Verocay. Estes consistem de prolongamentos citoplasmáticos, membranas basais, colágeno e reticulina. 

No tecido Antoni B, as células estão frouxamente arranjadas, os prolongamentos não são orientados e os núcleos são redondos, em vez de alongados. Por vezes as células são estreladas, criando semelhança com um astrocitoma. Pode haver abundantes histiócitos xantomatosos. As feições imunohistoquímicas e ultraestruturais do tecido Antoni B sugerem que resulte de processos degenerativos. 
 

Schwannoma de raíz espinal mostrando áreas Antoni A e B (respectivamente figuras E e D)
Schwannoma vestibular, HE e tricrômico de Masson.  Áreas Antoni A com as clássicas paliçadas de núcleos. As áreas acelulares entre as paliçadas são chamadas de corpos de Verocay.   A cor azul no Masson indica presença de colágeno nestes. 
Schwannoma espinal.  Vasos hialinizados e hemorragias antigas com grânulos de hemossiderina são feições comuns em schwannomas. 
Nos chamados schwannomas anciãos há células com núcleos grandes, hipercromáticos e bizarros, mas sem qualquer significado prognóstico. 

Os schwannomas do VIII tipicamente mostram predomínio de tecido Antoni B, têm freqüentes agrupamentos de macrófagos xantomatosos e são pobres em corpos de Verocay. Estes costumam ser mais comuns nos tumores espinais. Reticulina é abundante e distintamente pericelular nos schwannomas. 
 

Schwannoma do VIII. Fibras reticulínicas em tecidos Antoni A (à E) e Antoni B. 

Schwannoma celular.  Têm celularidade mais alta que os schwannomas comuns, atividade mitótica variável e não contêm tecido Antoni B.  A maioria origina-se ao nível espinal, sendo raros no crânio. Não dão metástases, mas há maior índice de recidivas (em 8 de 29 casos de uma série).

Schwannoma melanótico.  Tumor macroscopicamente pigmentado, que pode simular melanoma metastático. São, contudo, bem delimitados e extramedulares como os schwannomas comuns. Reticulina pericelular é abundante como nos outros schwannomas. Schwannomas melanóticos são positivos para S-100 e HMB-45, como melanoma, mas ao contrário deste, mostram positividade pericelular para laminina e colágeno IV. 

Schwannomas plexiformes.  São schwannomas que crescem de modo multinodular ou plexiforme. A grande maioria origina-se na pele ou subcutâneo e podem ocorrer na cabeça, pescoço, tronco ou extremidades. Esses tumores estão associados a NF2, não a NF1, e também com a schwannomatose em pacientes sem NF2. 

Imunohistoquímica. 

Schwannomas são forte e uniformemente reativos para proteína S-100. O tumor maligno de bainha de nervos periféricos (MPNST em inglês) é negativo ou só focalmente positivo. Lembrar que cerca de 20% dos meningiomas são S-100 positivos e a proporção chega a 85% nos meningiomas fibroblásticos. 
 

Schwannoma  espinal. Proteína S-100 positiva no citoplasma e parte dos núcleos das células de Schwann. 

Muitos schwannomas são positivos para CD56 (NCAM), CD57 (Leu-7) e para laminina e colágeno IV. Estes dois últimos não são encontrados em meningiomas. 
 

Schwannoma  vestibular. Imunohistoquímica para CD56 (E) e laminina  (D). 

Meningiomas são positivos para EMA. Schwannomas podem ser, mas é infreqüente, e não exibem o padrão membrana. 

Schwannomas podem ainda expressar GFAP (cerca de metade dos casos). Isto demanda cautela no diagnóstico diferencial com gliomas, particularmente no ângulo ponto-cerebelar. 

Vimentina é positiva em todas as formas de tumores de bainhas de nervos, assim como em quase todos tumores de partes moles e, portanto, tem pouca utilidade diagnóstica. 

Microscopia  eletrônica.  As células dos schwannomas são fusiformes, com membrana basal pericelular única ou duplicada. Não há junções intercelulares especializadas, nem vesículas pinocitóticas (estas, próprias de células perineuriais). Pode haver o chamado colágeno de longo espaçamento (long spacing collagen ou corpos de Luse). 
 

Genética.  Há anormalidades citogenéticas em cerca de metade dos schwannomas, independente do local de origem, incluindo perda de material no cromossomo 22q, perda de um cromossomo sexual, e trissomia do cromossomo 7. 

A maioria dos schwannomas são esporádicos. Schwannomas múltiplos ocorrem em duas síndromes tumorais: a NF2 e a schwannomatose.  O achado patognomônico da NF2 é schwannoma bilateral do nervo VIII. A schwannomatose é caracterizada por schwannomas periféricos múltiplos na ausência de outros sinais da NF2. 

O gene NF2 (no cromossomo 22q) e a proteína merlina que ele codifica estão implicados na gênese de cerca de 60% dos schwannomas esporádicos. Na maioria são pequenas alterações da reading frame que resultam em proteínas truncadas inativas. A perda de expressão da merlina, demonstrada por Western blotting ou IH, parece ser universal em schwannomas, e um passo essencial na sua gênese. 

Prognóstico.  Schwannomas são benignos e só raramente se malignizam. Tendem a recidivar após remoção incompleta. Os tumores situados nos foramens espinais podem alargá-los através de remodelação óssea. Destruição do osso é rara, mas pode ocorrer nos chamados schwannomas  sacrais gigantes
 

Schwannoma  sacral gigante D.  Figs da E. Em cima, TC com janela óssea, embaixo RM T1 com contraste. Fig à D. RM sagital T1 sem contraste.  Grande tumor oblitera completamente o foramen de conjugação D S1-S2, com dilatação do mesmo e destruição óssea. 
Fontes:

Atlas SW. Magnetic Resonance Imaging of the Brain and Spine. 3rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2002. 

Barkovich AJ. Pediatric Neuroimaging.  4th Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005. 

Burger PC, Scheithauer BW, Vogel FS. Surgical Pathology of the Nervous System and its Coverings.  4th Ed. 2002. Churchill Livingstone, New York. 

Kleihues P, Cavenee WK (eds). Tumours of the Nervous System. Pathology and Genetics. World Health Organization Classification of Tumours. IARC Press, Lyon, 2000. 

Osborn AG. Diagnostic Neuroradiology. Mosby, St Louis, 1994. 

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