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	*Abscesso cerebral bacteriano, aspergilose sistêmica e cerebral, e hemorragia subaracnóidea.* *1. Lesões cerebrais*

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Fem 62 a. Clique para dados clínicos, exames de imagem - RMs e TC. Lesões cerebrais - hemorragia subaracnóidea, vasculite por Aspergillus, cavidade residual do abscesso, Grocott; lesões pulmonares - macro, HE, Grocott, lesões cardíacas - macro, HE, Grocott; cirrose hepática, macro.

Destaques desta página.

Cérebro a fresco e após fixação. Extensa hemorragia subaracnóidea nas cisternas da base.	Cérebro em cortes e hemorragia subaracnóidea em sulcos	Lesões hemorrágicas e supurativas no parênquima cerebral


Vasculite aguda na substância branca	Flebite aguda na leptomeninge	Abscesso cerebral tratado - cavidade residual


Idem, gliose no tecido nervoso limítrofe, com astrócitos gemistocíticos	Macrófagos xantomatosos nos espaços de Virchow-Robin	*Grocott. Hifas de Aspergillus* na luz e parede vasculares nas lesões cerebrais**


Para destaques das lesões pulmonares, cardíacas e hepáticas, clique.

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Macroscopia do encéfalo a fresco. O encéfalo na autópsia mostrava extensa hemorragia subaracnóidea recobrindo em placa as cisternas da base e obscurecendo os grandes vasos. Havia maior concentração do sangue extravasado sobre os polos frontais e temporais. Ainda a fresco, foi removido o sangue da base cerebral para pesquisar aneurismas congênitos, mas nada foi encontrado. Esse cuidado é essencial, pois após a fixação o sangue endurece, dificultando enormemente o exame do polígono de Willis.

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Correlação

entre imagens axiais da tomografia computadorizada (TC) sem contraste e o encéfalo a fresco, mostrando o acúmulo de sangue na face anterior do bulbo e ponte, que aparece hiperdenso (mais claro) na TC.

Encéfalo após fixação. O encéfalo após fixação formólica mostra hemorragia subaracnóidea laminar sobre a convexidade. Os vasos da base, incluindo o círculo de Willis, expostos antes da fixação, não revelavam aterosclerose ou aneurismas. Para mais sobre anatomia normal destas estruturas, clique.

Hemorragia subaracnóidea no sulco olfatório esquerdo. Além da fina hemorragia sobre a convexidade cerebral, chamava a atenção a distensão por sangue do sulco olfatório esquerdo (1)(2), separando o giro reto e os giros orbitários (3). O sangue, evidentemente sob pressão, dissecou a substância branca frontal. O achado é curioso, pois neste local não passam artérias calibrosas, cuja ruptura pudesse ocasionar tal extravasamento. A peça anatômica é comparada com a imagem coronal na tomografia computadorizada sem contraste. Para mais imagens daquele exame, clique.

Hemorragia subaracnóidea nas fissuras sylvianas. Focos hemorrágicos na substância branca. No corte abaixo, distensão por sangue também das fissuras sylvianas e da fissura interhemisférica inferiormente ao joelho do corpo caloso. Focos hemorrágicos de diferentes tamanhos eram observados no parênquima, especialmente na substância branca dos hemisférios cerebrais.

Hemorragia subaracnóidea; lesão residual do abscesso cerebral. Comparamos uma imagem coronal de TC pelo III ventrículo, ao nível da aderência intertalâmica, e o corte anatômico correspondente. Além do acúmulo de sangue na fissura sylviana direita, observa-se a cicatriz gliótica alongada e colabada deixada pelo abscesso cerebral tratado, cuja evolução foi documentada por RM em três datas. Na TC, os ventrículos laterais estão mais dilatados que na peça, pois continham líquor sob pressão em vida. A obstrução do III e IV ventrículo por coágulos causou hidrocefalia aguda dos ventrículos laterais. Na TC há também preenchimento hemorrágico das cisternas basais ao nível do quiasma óptico, sangue este removido na preparação da peça.


Obs. A foto do abscesso mostrada acima foi feita na face posterior da fatia adjacente e invertida.

Hemorragia no IV ventrículo. Durante a dissecção do rombencéfalo observou-se preenchimento parcial do IV ventrículo por sangue. O mesmo já havia sido observado na TC.

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Lâminas escaneadas.

Permitem uma visão mesoscópica de grande utilidade na correlação entre a imagem da peça e os cortes histológicos. Ao lado, lâmina escaneada com 600 dpi (dots per inch). Abaixo, mesma lesão com 1200 dpi.

Lesão hemorrágica na substância branca na visão macroscópica e no corte corado por HE, onde se observam áreas arroxeadas correspondendo a aglomerados de células inflamatórias. Com aumentos mais fortes, há vasos com necrose fibrinóide da parede, trombose e hemorragias confluentes. O agente etiológico Aspergillus sp é visto na impregnação argêntica de Grocott infiltrando vasos. A hemorragia subaracnóidea foi atribuída à invasão vascular na leptomeninge, e pode ser demonstrada em uma pequena veia.

Necrose e trombose de pequenos vasos e microabscessos na substância branca. Nas áreas macroscopicamente hemorrágicas, observavam-se na microscopia pequenos vasos com necrose da parede, infiltração neutrofílica e trombos de fibrina. Nas proximidades, havia freqüentemente coleções de neutrófilos na substância branca, configurando pequenos abscessos. Abscesso é a coleção de pus em uma cavidade neoformada. Para outros exemplos, clique (1)(2).

Lesões vasculares nas leptomeninges como causa da hemorragia subaracnóidea. A instalação abrupta da hemorragia subaracnóidea, na ausência de aneurismas congênitos (exaustivamente pesquisados), levantou a hipótese de que a invasão fúngica de vasos dos espaços liquóricos fosse a causa. Pelo caráter maciço e localizado dos extravasamentos (1) (2), esperávamos encontrar artérias acometidas (correspondendo aos chamados 'aneurismas micóticos'). Contudo, identificação dos mesmos é notoriamente difícil, pois a lise da parede do vaso pelo agente, mais a violência da ruptura, podem destruir qualquer vestígio. Nos quadros abaixo, identificamos uma pequena veia com invasão fúngica, que demonstra, pelo menos, que os fungos estavam presentes nos vasos meníngeos. Artérias rotas, porém, escaparam detecção.

A pesquisa de lesões vasculares foi realizada em 16 blocos das áreas mais afetadas pelas hemorragias, como o sulco orbitário esquerdo e a fissura sylviana direita. Cortes foram obtidos de todos blocos, por dois microtomistas em dias diferentes, portanto, com aprofundamento do plano inicial do corte. Os preparados, corados por HE, foram cuidadosamente examinados em busca de vasos acometidos, e apenas o abaixo foi encontrado. Na literatura há raros casos de hemorragia subaracnóidea associada a aspergilose sistêmica. Ver Miki Y et al. Fatal subarachnoid hemorrhage caused by Aspergillus arteritis without angiographic abnormalities. Neuropathology 2012; 32, 566-9.

Acometimento de pequena veia leptomeníngea. Este pequeno vaso, cujas paredes finas sugerem tratar-se de uma veia, apresentava-se necrótico e obstruído por neutrófilos. Em meio às células inflamatórias, hifas de Aspergillus eram identificáveis. Para aspectos semelhantes em vasos da substância branca na impregnação de Grocott, clique.

Lesão residual do abscesso cerebral.

Este bloco foi obtido do giro temporal superior esquerdo, onde, nos dois meses anteriores ao óbito, foi documentado um abscesso cerebral por ressonância magnética. O tratamento antibiótico foi bem sucedido, e aqui vemos só lesão residual. Este abscesso nada tem a ver com a aspergilose sistêmica ou com a hemorragia subaracnóidea que causou a morte.

Nesta lâmina escaneada com 1200 dpi (dots per inch) a cavidade residual do abscesso temporal aparece vazia, com poucas células, cujo exame em aumento forte revela serem macrófagos xantomatosos. Os neutrófilos da fase aguda desapareceram. O tecido nervoso em volta é mais pálido devido à degeneração dos axônios mielínicos da substância branca e gliose secundária com astrócitos gemistocíticos. Não há cápsula fibrosa, como de hábito nos abscessos cerebrais. A formação de cápsula depende de fibroblastos, que são escassos no tecido cerebral (só presentes na adventícia dos vasos maiores).

Tecido nervoso gliótico perilesional. Nas áreas centrais do abscesso o tecido nervoso degenerou completamente, por ação das bactérias e dos neutrófilos, que produzem enzimas, toxinas e radicais livres citotóxicos. O centro se transforma em cavidade vazia (com líquor), mas pode conter macrófagos remanescentes. Na periferia observam-se astrócitos gemistocíticos, formas reacionais, com citoplasma abundante, róseo, em vidro fosco. Vasos no tecido gliótico podem mostrar um halo de linfócitos, resquício do processo inflamatório.

Astrócitos gemistocíticos no tecido nervoso perilesional. Os astrócitos gemistocíticos são formas reacionais inespecíficas que produzem e depositam fibrilas gliais no tecido lesado. Ocorrem secundariamente a vários tipos de lesão. As fibrilas gliais, constituídas na maior parte pelo filamento intermediário GFAP (glial fibrillary acidic protein) são coletivamente chamadas de gliose. São demonstráveis por imunohistoquímica para GFAP e vimentina (não executadas aqui). Para texto e exemplos em outras situações, clique (1)(2)(3)(4).




Lípides em astrócitos gemistocíticos. No entorno de lesões crônicas, não é raro que astrócitos gemistocíticos contenham gotículas claras no citoplasma, que provavelmente representam lípides adsorvidos. Poderiam também representar lisossomos com lípides em processo de digestão intracelular. Polimerização de restos de lípides ou de organelas origina os grânulos de lipofuscina, encontrados no citoplasma de neurônios. Para exemplos desta, clique (1)(2)(3)(4)(5).

Macrófagos xantomatosos na cavidade residual do abscesso. Esses macrófagos fagocitaram restos necróticos do tecido nervoso e de células infamatórias e os acumulam no citoplasma como gotículas de lípides neutros. Seriam positivos em colorações para lípides como Sudão Vermelho ou Oil Red O (ver exemplo).

Macrófagos xantomatosos nos espaços de Virchow-Robin. Nas proximidades da cavidade do abscesso, observam-se também numerosos macrófagos nos espaços perivasculares de Virchow-Robin de pequenos vasos cerebrais. Como no tecido nervoso central não há vasos linfáticos, a única via de saída são os vasos sanguíneos. Para mais sobre espaços de Virchow-Robin, clique (1)(2)(3).

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Cérebro, Grocott. A impregnação argêntica de Grocott (para procedimento técnico, clique) demonstra hifas de Aspergillus invadindo pequenos vasos cerebrais, o que era difícil de observar em HE. Os fungos, com toda probabilidade, vieram por via hematogênica, a partir do foco pulmonar. Penetram nas delicadas paredes vasculares, produzindo hemorragia e trombose. O sangue acumula-se nos espaços perivasculares e a trombose provoca infartos pontuais no tecido nervoso.

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Agradecimentos. Caso estudado com a residente de primeiro ano, Dra. Daniele Moraes Losada. Técnicos de autópsia - Maria Rita Gomes da Cruz e Fábio Fernandes da Silva. Preparações histológicas pelo pessoal do Laboratório de Rotina - Mariagina de Jesus Gonçalves, Maria José Tibúrcio, Guaracy da Silva Ribeiro, Fernando Wagner dos Santos Cardoso, Viviane Ubiali, Fernanda das Chagas Riul, Vanessa Natielle Pereira de Oliveira e Arethusa de Souza. Colorações especiais - Tayna Takahashi Santos. Departamento de Anatomia Patológica, FCM-UNICAMP, Campinas, SP.

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Para mais imagens deste caso:	Abscesso cerebral tratado, evolução em 3 RMs	Hemorragia subaracnóidea maciça associada a aspergilose	Macroscopia do encéfalo
Para mais imagens deste caso:
*Vasculite por Aspergillus* em parênquima cerebral e meninges**	Cavidade residual do abscesso bacteriano	Aspergilose pulmonar	Aspergilose cardíaca, cirrose hepática