Neupatimagem-UNICAMP

Neurotuberculose e vasculite necrosante do córtex cerebral. 1. HE

Masc. 32 a. O diagnóstico deste caso opôs considerável dificuldade. Devido à topografia profunda das lesões, optou-se por biópsia estereotáxica. A primeira (não documentada aqui), mostrou apenas gliose com astrócitos reacionais. Uma segunda tentativa, acompanhada por esfregaços a fresco e cortes de congelação, só revelou os elementos decisivos no estudo em parafina do material fixado. Foram encontrados, em blocos separados, granulomas e vasculite necrotizante aguda com infarto cortical. Nas áreas necróticas foram observados bacilos álcool-ácido resistentes, firmando o diagnóstico de neurotuberculose.

O caso foge do padrão habitual da doença, que se caracteriza por meningite da base cerebral, aqui ausente a julgar pela ressonância magnética. Admitimos que o paciente tenha tido tuberculose de primoinfecção há 3 anos (de acordo com o episódio relatado nos antecedentes). Um tuberculoma cerebral (não detectado nos exames de imagem) teria levado a disseminação bacilar e a uma rara reação imunoalérgica afetando pequenos vasos corticais. A razão para a topografia circunscrita e peculiar das lesões, não associadas a um território vascular, fica em aberto.

Clique para dados clínicos, RM, TC pós-biópsia, HE granulomas, vasculite, tricrômico de Masson, Ziehl-Neelsen.

Destaques da microscopia.

HE. Granulomas de células epitelióides e gigantócitos de Langhans em única pequena área do material fixado, previamente usado para cortes de congelação	Astrócitos gemistocíticos na substância branca das proximidades	Vasos normais nesta amostra


Outro bloco, também de biópsia estereotáxica - vasculite necrosante do córtex cerebral, trombose, hemorragia, infarto	Infarto cortical recente com capilares proliferados	Neurônios necróticos


Células grânulo-adiposas	Necrose fibrinóide de pequenos vasos corticais	Trombos hialinos nos vasos necróticos. Infiltração de vasos por neutrófilos


Masson. Necrose fibrinóide de pequenos vasos corticais	Trombose dos vasos necróticos	Ziehl-Neelsen. Bacilos álcool-acido resistentes, interpretados como bacilos de Koch, nas áreas de necrose cortical

Granuloma. Este pequeno granuloma de células epitelióides com um gigantócito de Langhans no centro foi encontrado em um diminuto fragmento no material previamente usado na biópsia de congelação. Seu achado foi extremamente afortunado, pois demonstrou doença granulomatosa (primeira hipótese, tuberculose) e estimulou a pesquisa de bacilos com a coloração de Ziehl-Neelsen. O granuloma é clássico, constituído por células epitelióides, com halo linfocitário e certo grau de fibrose. Cortes mais profundos revelaram outros granulomas próximos.

Células do granuloma : células epitelióides e gigantócitos. Ambas são macrófagos modificados para combate a certos agentes infecciosos, como o bacilo da tuberculose e fungos. As células epitelióides são caracterizadas por núcleos alongados, lembrando os de fibroblastos e citoplasma róseo de limites imprecisos. As células gigantes encontradas no granuloma tuberculoso, chamadas células de Langhans, têm os núcleos em ferradura na periferia do abundante citoplasma róseo. Diferem das células gigantes de corpo estranho, cujos núcleos são distribuídos casualmente. Para granulomas tuberculosos, esquistossomóticos e de corpo estranho (1) (2) no curso de graduação, clique.

Cortes mais profundos do mesmo bloco. Cortes seriados do bloco onde foi encontrado o primeiro granuloma revelaram mais lesões semelhantes, já com halo de fibrose, indicando cronicidade do processo.

Astrócitos gemistocíticos.

São formas reativas, hipertróficas, de astrócitos, encontradas inespecificamente nas proximidades de lesões do tecido nervoso central, de qualquer natureza. Eram observados no mesmo material onde foram encontrados os granulomas. Para breve texto, clique.

Vasos normais. Ao contrário de outras áreas, onde havia exuberante vasculite necrohemorrágica, os pequenos vasos no bloco com os granulomas tinham aspecto normal.

Vasculite necrotizante, hemorragia e infarto do córtex cerebral. Amostras de biópsia estereotáxica, enviadas quando a congelação já havia sido encerrada, mostraram quadro totalmente distinto dos granulomas discutidos acima. Neste material, que tinha aspecto amolecido e pardacento na macroscopia, não havia granulomas. Observaram-se extensas lesões necrohemorrágicas do tecido nervoso, associadas a necrose fibrinóide de pequenos vasos e trombose. Neurônios necróticos, células grânulo-adiposas e capilares proliferados testemunhavam o caráter agudo do processo. Em pequeno aumento, o aspecto que mais chamava atenção era a hemorragia. Para estas áreas em tomografia computadorizada e ressonância magnética, clique.

Infarto recente, hemorragias. Capilares proliferados e células endoteliais tumefeitas, além de neurônios necróticos e células grânulo-adiposas, são comuns em infartos cerebrais recentes. Para exemplo, clique.

Neurônios necróticos. Silhuetas eosinófilas anucleadas, preservando freqüentemente o contorno triangular dos neurônios piramidais. A persistência destes restos celulares no tecido sugere que a necrose ocorrera não mais que poucos dias atrás. Comparar com um infarto cerebral recente.

Células grânulo-adiposas. Estes macrófagos de citoplasma vacuolado (xantomatosos) contêm gotículas lipídicas e debris fagocitados do tecido nervoso em degeneração. Aparecem cerca de 24 horas após um infarto agudo e podem persistir por semanas ou meses. Para células grânulo-adiposas em infartos cerebrais recente e antigo, clique.

Necrose fibrinóide de pequenos vasos. A causa do infarto cortical era necrose fibrinóide de pequenos vasos, aparentemente tanto pequenas artérias como veias (a gravidade das lesões impedia a distinção). Os vasos necróticos aparecem anucleados, com tonalidade fortemente eosinófila e homogênea da parede, sugestiva de deposição de fibrina. No tricrômico de Masson, esta aparece em vermelho intenso. Havia vasos parcialmente afetados. Não raro associava-se trombose e infiltração neutrofílica.






Vasos parcialmente afetados. Em alguns vasos coexistiam áreas menos e mais afetadas. Nas primeiras, havia ainda células viáveis. Nas segundas notava-se necrose, infiltração fibrinóide e desestruturação da parede.

Necrose fibrinóide + trombose. Compreensivelmente, muitos vasos necróticos eram preenchidos por trombos hialinos, compostos praticamente só por fibrina. A perda das células endoteliais propicia a trombose. Para exemplos de trombos hialinos em capilares glomerulares na coagulação intravascular disseminada, clique.

Neutrófilos. Permeação neutrofílica de vasos necróticos era observada aqui e acolá.

......

Agradecimentos. Processamento histológico e lâminas HE pelo pessoal do Laboratório de Rotina: Mayara Rodrigues Linares Silva, Mariagina de Jesus Gonçalves, Maria José Tibúrcio, Guaracy da Silva Ribeiro, Fernando Wagner dos Santos Cardoso, Viviane Ubiali, Fernanda das Chagas Riul e Vanessa Natielle Pereira de Oliveira. Depto de Anatomia Patológica da FCM-UNICAMP, Campinas, SP.

......