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Neurotuberculose e vasculite necrosante do córtex cerebral

Masc. 32 a. Há 7 meses cefaléia progressiva intensa, holocraniana, em aperto, variável ao longo do dia, freqüentemente com náuseas e vômitos, sem fono- ou fotofobia, sem aura ou escotomas visuais. Há 2 meses perda visual, maior no olho esquerdo, que está praticamente amaurótico. Nega perda de força muscular ou alteração de marcha. Sem sinais cerebelares, sinal de Romberg negativo. Nervos cranianos normais (exceto perda visual), movimentos oculares extrínsecos preservados. Nega tabagismo, etilismo. Fundoscopia – papiledema bilateral com diminuição do pulso arterial. Há 3 anos teve episódio de febre intensa com sudorese noturna maciça e ‘pulmão branco’. Sintomas regrediram espontaneamente sem diagnóstico da causa. Radiografia de tórax atualmente sem alterações. Abaixo, ressonância magnética e tomografia computadorizada após a biópsia estereotáxica, indicando os pontos amostrados. Clique para HE granulomas, vasculite, tricrômico de Masson, Ziehl-Neelsen.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. Lesões confluentes simétricas predominando no córtex cerebral da face medial de ambos hemisférios, afetando o segmento posterior dos lobos frontais e anterior dos lobos parietais, giros do cíngulo e a superfície superior do corpo caloso. Nas áreas alteradas, o córtex aparece espessado, com textura granulosa, hipersinal em T1, iso ou hipossinal em T2 e impregna-se fortemente por contraste. O hipersinal espontâneo em T1 é sugestivo de hemorragia recente (metemoglobina). A substância branca subcortical e os centros semiovais mostram intenso edema difuso, caracterizado por hipossinal em T1, hipersinal em T2 e FLAIR, sem captação de contraste. O mesmo se observa na porção central do corpo caloso, mas o joelho e o esplênio têm características normais de sinal. Sistema ventricular de volume normal e simétrico. Não há espessamento ou impregnação das leptomeninges da base ou convexidade.

Melhores cortes, 3 planos ortogonais. T1 COM CONTRASTE

AXIAIS, T1 SEM CONTRASTE	T2	FLAIR

CORONAIS, T1 SEM CONTRASTE

T1 IR	T1 COM CONTRASTE	T2

SAGITAIS, T1 SEM CONTRASTE		T1 COM CONTRASTE

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA APÓS BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA

Sem contraste. Pontos de coleta de amostras são indicados pelas bolhas de ar (pneumoencéfalo), e incluíram córtex cerebral e substância branca. A hiperdensidade no córtex é sugestiva de hemorragia, como também é o hipersinal em T1 na RM acima, o que foi corroborado no estudo histológico.

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MAIS IMAGENS

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

CORTES AXIAIS, T1 SEM CONTRASTE

T1 COM CONTRASTE

T2

FLAIR

CORTES CORONAIS, T1 SEM CONTRASTE

T1 COM CONTRASTE

T2

T1 IR (INVERSION RECOVERY)

CORTES SAGITAIS, T1 SEM CONTRASTE

T1 COM CONTRASTE

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

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Sem contraste, axial

Sem contraste, coronal

Sem contraste, sagital

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Agradecimentos. Caso conduzido em colaboração com o neurocirurgião Andrei Fernandes Joaquim, Disciplina de Neurocirurgia, e com o neurorradiologista Nivaldo Adolfo Silva Jr, Depto de Radiologia, FCM-UNICAMP, Campinas, SP.

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