A lâmina, corada por HE, representa a parede do cisto tumoral e a substância branca próxima. O tecido basófilo da margem do cisto é constituído por glioma de alto grau. Na substância branca em continuidade, há infiltração por células granulares, que são astrócitos modificados, ricos em lisossomos.  Para destaques da histologia em HE, clique. 

Inicialmente, o caráter bem delimitado do tumor, ilustrado pelo tecido na margem do cisto, nos fez pensar em uma metástase. Não parecia ser epitelial, assim consideramos a hipótese de melanoma metastático. S-100 era positivo, HMB-45 negativo. O GFAP era positivo em poucas células no bloco escolhido para a reação, o que foi considerado resultado espúrio. 

Voltamos ao caso por ocasião da recidiva, alertados pelos neurocirurgiões, quando a clara disseminação contralateral à maneira dos gliomas demonstrada em RM, afastou em definitivo a idéia de uma metástase. 

Refizemos a imunohistoquímica e nos chamou atenção a reação para CD34, que destacou as células granulares. Na HE, haviam passado despercebidas. CD34 foi pedido para estudar os vasos, não as células tumorais, assim o achado, puramente fortuito, foi surpresa. 

A natureza das células granulares nos causou problemas. Foram negativas para GFAP, como aliás, grande parte das células neoplásicas nas áreas de glioma (colaborou para afastarmos glioma como primeira hipótese). Como pareciam macrófagos, tentamos CD68 e HAM-56, com resultados conflitantes. Foram positivas para CD68, como muitas das outras células do tumor, e negativas para HAM-56.  A positividade para CD68 nos levou a considerar a hipótese de uma histiocitose. Depois ficou claro que o CD68 foi positivo porque as células são ricas em lisossomos, e CD68 marca estas organelas. Já HAM-56 não marca lisossomos, e o antígeno que identifica nos macrófagos é desconhecido. Como as células efetivamente não são de linhagem histiocitária, e sim glial, fica claro o motivo da discrepância. 

Repetimos a IH usando mais blocos e concluimos que as áreas positivas para GFAP não poderiam ser espúrias. O que havia era uma grande variabilidade na reação, com muitas células, e até áreas inteiras do tumor, totalmente negativas para GFAP. Eram células neoplásicas de linhagem astrocitária que não expressavam o filamento intermediário próprio da mesma. 

Para estudar melhor as células granulares, fizemos microscopia eletrônica em material fixado em Karnovsky no ato cirúrgico e em um pequeno bloco obtido da substância branca rica em células granulares, reprocessado a partir da parafina. Ambos preparados mostraram que as células granulares eram riquíssimas em lisossomos, o que explicou a reação para CD68. A pobreza em filamentos intermediários permitiu compreender a negatividade para GFAP. 

Estudo da literatura nos levou então a fechar o caso como um raro astrocitoma de células granulares do cérebro. A entidade, muito rara, é discutida sinteticamente, mas com grande precisão, no livro de patologia cirúrgica do sistema nervoso co-autorado pelo saudoso Prof. Scheithauer, ref abaixo. 

Em retrospecto, o caso mostra a importância do estudo conjunto dos exames de imagem, histologia em HE, colorações especiais, imunohistoquímica e microscopia eletrônica para se chegar a um diagnóstico coerente. As principais dificuldades e falácias foram : 

• boa delimitação do tumor e negatividade para GFAP, favorecendo metástase sobre glioma;
• células granulares de difícil identificação em HE, facilmente confundidas com macrófagos; 
• quando sua presença foi levantada pelo CD34 (fortuitamente), sua natureza não ficou clara, pois o CD68 era positivo - pareciam mesmo macrófagos. 

Definição.  São astrocitomas infiltrativos raros, geralmente de alto grau histológico, caracterizando-se por pelo menos parte dos astrócitos neoplásicos com citoplasma proeminentemente granular. O aspecto se deve ao acúmulo de lisossomos e vacúolos autofágicos. Há áreas de transição entre as células granulares e astrocitoma convencional. Os astrócitos granulares são reativos para GFAP (ver outro caso), e podem mostrar filamentos intermediários em microscopia eletrônica. 

Clínica. Ocorrem entre a 5a e 8a décadas, coincidindo com a faixa etária dos astrocitomas difusos comuns de graus III e IV. Clinicamente predominam efeitos de massa.  Em exames de imagem são lesões que podem aparecer bem circunscritas, císticas, com impregnação por contraste na margem do cisto, e edema da substância branca adjacente. 

Micro.  Os tumores são infiltrativos, mitoticamente ativos e por vezes necróticos. Parecem-se com os astrocitomas difusos convencionais, mas parte das células tem o citoplasma variavelmente preenchido por grânulos grosseiros, eosinofílicos (róseos), PAS positivos e diastase resistentes (não são constituídos por glicogênio). Os grânulos freqüentemente distendem o citoplasma e deslocam o núcleo para a periferia.  O limite nítido do citoplasma e o caráter granuloso poderiam levar à confusão destas células com macrófagos. Contudo, são maiores e os núcleos mais atípicos. 

Imunohistoquímica.  As células granulosas são positivas para GFAP, consistente com sua linhagem astrocitária.  Obs. Foram negativas no presente caso, mas positivas em outro. 

Microscopia eletrônica.  As células contêm corpúsculos preenchidos por material heterogêneo, eletrodenso, que pode ir de amorfo a lamelar. Correspondem a vacúolos autofágicos ou autofagossomos. 

Prognóstico.  Os astrocitomas de células granulares do cérebro comportam-se como gliomas de alto grau histológico. Apesar de radioterapia, esses tumores recidivam e evoluem para êxito letal geralmente antes de 2 anos. 

Fonte.   Burger, PC, Scheithauer BW, Vogel FS.  Surgical Pathology of the Nervous System and its Coverings.  4th Ed. Churchill Livingstone, New York, 2002.   pp 198-9. 

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• DAKO datasheet sobre HAM-56    http://www.finels.com/product/up_files/M0632.pdf