Teratoma  cerebral  congênito. 1. HE.
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Masc.,  8 meses.   Clique para exames de imagem, imunohistoquímica do tecido nervoso da primeira biópsia
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Locais aproximados de biópsia. 

Esta volumosa lesão intracraniana congênita foi submetida a duas biópsias. A primeira, aos 2 meses de idade, foi obtida na região frontal esquerda. Os resultados em HE estão mostrados abaixo e a imunohistoquímica em outra página.  Nesta época havia apenas uma tomografia computadorizada.  A biópsia sugeriu heterotopias ou ganglioglioma, mas não foi suspeitado teratoma. 

A segunda biópsia foi realizada aos 8 meses, depois que duas ressonâncias magnéticas mostraram formações heterogêneas, sólido-císticas, parcialmente calcificadas, com impregnação por contraste, na região temporal direita, e estabeleceu  o diagnóstico de teratoma.  Acima, o local aproximado das intervenções. 
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Destaques  desta  página (segunda amostra). 
Lâmina escaneada.  Caráter heterogêneo, com cistos, dentes, tecidos adiposo e nervoso Formações dentárias imaturas  Dentina, pré-dentina, odontoblastos.  Canalículos da dentina
Órgão do esmalte e ameloblastos Papila dentária (futura polpa) Dentes normais de adulto em métodos de imagem
Cisto epidérmico  Cistos glandulares Tecido adiposo
Tecido nervoso da primeira amostra. Nódulos de substância cinzenta Neurônios imaturos Astrócitos na substância branca
Tecido nervoso da segunda amostra.  Neurônios piramidais Substância branca contendo axônios
Destaques da imunohistoquímica do tecido nervoso da primeira amostra
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Lâmina escaneada 

da segunda amostra, obtida em junho de 2015, com 8 meses de idade.  Os fragmentos mostram grande heterogeneidade, com cistos glandulares, estruturas dentárias, tecido adiposo e tecido nervoso imaturo. A primeira amostra, aos 2 meses, era constituída só de tecido nervoso malformado (HE, IH).  Esta imagem escaneada com 600 dpi (dots per inch).  Mais abaixo, com 1200 dpi. 

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Comparação entre   a ressonância magnética de 2/6/15 na seqüência FIESTA e a lâmina escaneada da biópsia obtida logo após.  A imagem mostra a massa no lobo temporal direito, com formações císticas de diversas intensidades de sinal. As estruturas com alto contraste (linhas curvas com hipossinal circundando conteúdos com hipersinal)  corresponderiam à dentina calcificada dos dentes em formação.  Os cistos situados inferiormente na imagem podem ser atribuídos às formações glandulares.  Para comparação de imagem / espécime do tecido nervoso, clique
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Dentes.    As estruturas dentárias imaturas são as que mais chamam a atenção, devido às faixas calcificadas basófilas.  As calcificações, notadas na ressonância magnética (acima), correspondem à dentina recém mineralizada.  Esta circunda um tecido conjuntivo frouxo de aspecto mixóide, que constituiria a futura polpa dentária.  O epitélio e tecido conjuntivo que circundam o dente em formação constituem o órgão do esmalte e as células epiteliais são ameloblastos. O espaço entre estes e a dentina é um artefato. Na odontogênese normal, os ameloblastos estão aplicados diretamente à dentina, sobre a qual depositam esmalte. 
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Dentina e pré-dentina.    A dentina é secretada pelos odontoblastos, que são células mesenquimais especializadas na produção da matriz proteica precursora, chamada pré-dentina. Esta, que aparece rósea nas fotos, logo se mineraliza, transformando-se em dentina (aparece roxa ou basófila e quebradiça). Os odontoblastos apresentam prolongamentos apicais diferenciados para secreção de matriz proteica, colágeno e íons cálcio e fosfato, num processo análogo ao dos osteoblastos que secretam matriz óssea.  Os prolongamentos dos odontoblastos atravessam a pré-dentina e a dentina, e só seriam vistos em microscopia eletrônica. Aqui, é possível observar os canalículos na pré-dentina que contêm estes prolongamentos, que aparecem mais claros, em arranjo paralelo, perpendicular à interface. 
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Órgão  do  esmalte.     As células que formam o esmalte (ameloblastos) têm origem ectodérmica e derivam do epitélio bucal (ao contrário dos odontoblastos, que formam a dentina e têm origem mesodérmica).  Normalmente, durante o desenvolvimento do dente, os ameloblastos estão em contato direto com a dentina. Depositam a matriz do esmalte, que logo se mineraliza. Quando o dente nasce, os ameloblastos degeneram, assim não há deposição de esmalte novo a partir daí. Já os odontoblastos permanecem e dentina é depositada lentamente a partir da cavidade da polpa ao longo da vida. 
Camadas do órgão do esmalte.   Aqui, como se trata de um teratoma, e também pelo trauma da retirada cirúrgica, criou-se um espaço artificial entre o órgão do esmalte e a dentina.  No órgão do esmalte identificam-se três camadas celulares : os ameloblastos colunares, em camada única;  segue-se uma camada de 2-3 células cuboidais (estrato intermediário) e outra camada de células estreladas, com prolongamentos citoplasmáticos e espaços entre elas, chamada epitélio estrelado.  O conjunto tem grande semelhança com o tumor originado nestas estruturas, o ameloblastoma ou adamantinoma, e com o craniofaringioma (1)(2), um tumor análogo na região selar, derivado de restos da bolsa de Rathke, que origina a adenohipófise.  Para exemplos de craniofaringioma do tipo adamantinomatoso, que recapitula o órgão do esmalte (1)(2)(3), clique. 
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Órgão do esmalte em corte tangencial.   Nesta pequena área, o epitélio formador do esmalte dentário foi seccionado em corte tangencial, permitindo melhor visualizar as células estreladas e acentuando a semelhança com os craniofaringiomas. 
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Órgão do esmalte em um teratoma Craniofaringioma  adamantinomatoso
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Papila dentária (futura polpa).    A papila dentária, que no dente adulto corresponde à polpa, é um tecido conjuntivo frouxo, do tipo mixóide ou areolar, constituído por fibroblastos alongados ou estrelados em meio a matriz levemente basófila.  As células da periferia se diferenciam em odontoblastos, formadores da dentina. No tecido conjuntivo frouxo observam-se vasos de paredes finas. Futuramente, forma-se a cavidade da polpa, por onde transitam os vasos e nervos do dente adulto. Esta cavidade tem hipersinal em ressonância magnética, em contraste com os elementos mineralizados (dentina e esmalte na coroa e cemento na raiz) que dão ausência de sinal, devido à pobreza em água e riqueza em cálcio (o mesmo se observa no osso compacto). 
 
Fonte das informações sobre estruturas dentárias e odontogênese.   Stevens A, Lowe JS. Human Histology.  2nd Ed.  Mosby, London, 1997. pp. 182-7. 
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Dentes normais de adulto em radiografia simples. 

Nesta radiografia simples de alta resolução, o esmalte, a dentina e a cavidade da polpa aparecem respectivamente em tons de cinza claro, intermediário e escuro. O canal da raiz é por onde penetram vasos e nervos. Os dentes estão implantados nos soquetes chamados alvéolos dentários, constituídos por tecido ósseo esponjoso com medula óssea hemopoiética. Entre as raízes e os alvéolos fica o periodonto ou ligamento periodontal, que fixa os dentes. 

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Dentes molares em oclusão em tomografia computadorizada.   Na TC, que se baseia na atenuação dos raios X, as estruturas mineralizadas aparecem em branco, e as não mineralizadas em cinza ou negro. Assim, esmalte, dentina e cemento aparecem claros, enquanto a polpa dentária é visualizada em escuro. 
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Dentes normais de adulto em ressonância magnética (T2). 

As imagens a seguir são todas na seqüência T2, em que a intensidade do sinal é proporcional ao grau de hidratação do tecido. A polpa dentária, um tecido conjuntivo frouxo rico em água, aparece brilhante. As estruturas mineralizadas (esmalte, dentina, e cemento) não emitem sinal e aparecem em negro. O tecido ósseo esponjoso dos alvéolos dentários brilha pelo grau de hidratação e pela gordura da medula óssea.  Imagens sagitais de 3 indivíduos, axiais de outros dois. 

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Cisto epidérmico.    Este pequeno cisto epidérmico encontrado no teratoma é formado por camadas concêntricas de células epiteliais pavimentosas não queratinizadas, como as do epitélio bucal. Na periferia estão as células basais colunares, que se diferenciam em células planas. O aspecto é semelhante aos dos cistos epidérmicos na pele, que também podem ocorrer no sistema nervoso central. Para exemplos, clique (imagem, histologia). O termo cisto dermóide é usado quando, além do epitélio plano, há participação de anexos da epiderme, como folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas. Os cistos dermóides mais comuns ocorrem no ovário e são exemplos de teratoma maduro. Para peças (1)(2) e lâmina, clique.
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Outros cistos, epitélios de revestimento e glandulares.   Além do pequeno cisto epidérmico exemplificado acima, havia diversos tipos de cistos epiteliais no teratoma. Entre eles destacam-se epitélio plano estratificado não corneificado, epitélio mucoso do tipo intestinal, e epitélio cilíndrico simples ciliado do tipo respiratório.  Epitélios de tipos diferentes podiam ser encontrados lado a lado na mesma cavidade cística. 
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Tecido adiposo, tecido nervoso, glândulas.    Os outros tipos de tecido encontrados neste teratoma maduro eram tecido adiposo normal, como observado em hipoderme, pericárdio e peritônio, isoladamente ou mesclado a ácinos glandulares e a tecido nervoso. Este é detalhado mais abaixo, usando duas amostras, aos 2 e 8 meses de idade.  Chama a atenção a natureza histologicamente normal dos tecidos, mas a total 'falta de lógica' na organização arquitetônica. 
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Tecido  nervoso central. 

Fragmentos de tecido nervoso com neurônios e células da glia foram recebidos na primeira amostra, quando o paciente tinha cerca de 2 meses de vida, e na segunda aos 8 meses.  Na primeira, que corresponde à foto ao lado, o diagnóstico de teratoma ainda não havia sido considerado. Só foi firmado meses após, com as ressonâncias e a segunda biópsia, contendo vários tipos de tecido. 

Na primeira amostra, nossa impressão ficou entre heterotopia e ganglioglioma (1)(2).  Revendo o material à luz dos novos exames, fica claro que se trata de tecido nervoso malformado, com nódulos de substância cinzenta separados por faixas de substância branca.  O tecido é melhor caracterizado por imunohistoquímica em outra página.  A área de onde provém o tecido nervoso anômalo é a região frontal anterior esquerda do teratoma, onde na RM em T2 há alternância de faixas com hipo- e hipersinal, correspondendo provavelmente a substâncias cinzenta e branca, respectivamente.  O aspecto lembra uma heterotopia (para exemplo, clique), mas, no contexto, deve ser interpretado como parte de um teratoma complexo, ao que tudo indica maduro, com base nos tecidos examinados. 
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Tecido  nervoso da primeira amostra (idade 2 meses).     Observam-se nódulos de substância cinzenta, com neurônios imaturos, delimitados por faixas de substância branca (sem neurônios).  Os elementos constituintes são melhor demonstrados na imunohistoquímica
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Substância  cinzenta.   As células foram interpretadas como neurônios com base no núcleo vesiculoso com cromatina frouxa e nucléolo evidente. O citoplasma era escasso e indistinto do neurópilo em volta.  Essas células ficam definidas como neurônios na reação imunohistoquímica para cromogranina. Já na segunda amostra, aos 8 meses, havia neurônios piramidais clássicos com dendrito apical.  Aqui, este grupamento mostra neurônios muito próximos entre si, em densidade superior à observada em cérebro normal, mesmo imaturo. 
Neurônios 'colados'.   Estes dois neurônios estavam em contato direto por uma de suas faces, feição nunca observada no tecido nervoso normal. O achado é indicativo da natureza malformativa da lesão. 
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Substância branca.  A área entre os grupamentos neuronais não merece propriamente ser chamada de substância branca, já que não há mielina. Axônios podem ser demonstrados por neurofilamento. O que se observa são células astrocitárias com prolongamentos que se entrelaçam formando uma densa trama, positiva na imunohistoquímica para GFAP
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Tecido  nervoso da segunda amostra (idade 8 meses).    Nestas áreas formadas por tecido nervoso, o aspecto é mais próximo do tecido nervoso maduro que na amostra anterior. Embora esta diferença possa dever-se à região amostrada, pode também indicar que o tecido no teratoma passa por um amadurecimento semelhante ao do tecido nervoso normal de uma criança. Aqui há neurônios de contorno claramente piramidal, com dendrito apical, e também axônios arranjados em feixes.  Deve-se lembrar que estruturas dentárias não eram demonstráveis na primeira TC aos 2 meses, e passaram a ser vistas na segunda RM, 6 meses após.  Isto sugere uma evolução e amadurecimento dos tecidos no teratoma, comparáveis à evolução dos mesmos na criança normal. 
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Substância  cinzenta. 
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Neurônios  piramidais  na  substância  cinzenta. 
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Substância  branca. 
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Teratomas. 

Teratomas diferenciam-se segundo as três linhagens celulares básicas do embrião (ectoderma, mesoderma e endoderma), ou seja, recapitulam o desenvolvimento somático. 

Teratomas maduros são compostos exclusivamente de elementos teciduais totalmente diferenciados, de padrão adulto. Atividade mitótica é baixa ou ausente. Os elementos ectodérmicos mais comumente encontrados são pele, cérebro e plexo coróide.  Representantes do mesoderma incluem cartilagem, osso, gordura e músculo liso ou estriado. Cistos forrados por epitélios glandulares dos tipos intestinal e respiratório comumente representam o endoderma. Pode haver tecido pancreático ou hepático.  Quando  a organogênese é avançada, com organização somática, pode ocorrer o fenômeno do foetus-in-foetu intracraniano. 

Teratomas imaturos contêm componentes incompletamente diferenciados que se parecem com tecidos fetais. O encontro de tais áreas imaturas, mesmo constituindo apenas pequena parte de um tumor bem diferenciado, definem o diagnóstico de teratoma imaturo. São comuns um estroma hipercelular e mitoticamente ativo recapitulando o mesênquima embrionário e elementos neuroectodérmicos primitivos formando rosetas que recordam o tubo neural. Pode haver fendas forradas por neuroepitélio melanótico representando diferenciação retiniana abortiva.  Há relatos de teratomas intracranianos imaturos que sofrem diferenciação espontânea para tecidos maduros com o tempo. Alguns destes casos, porém, foram submetidos a tratamento, que pode ter eliminado seletivamente elementos imaturos, levando ao predomínio dos mais diferenciados. 

Fonte.   Rosenblum MK, Nakazato Y, Matsutani M.  CNS germ cell tumours. In  WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th Ed.  Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (eds).  International Agency for Research on Cancer, Lyon, 2007.  p. 201.

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Agradecimentos   aos colegas do Laboratório Multipat de Campinas, Drs Leandro Luiz Lopes de Freitas e Luciana Regina Moreira, por referir o caso e nos emprestar lâminas de HE e imunohistoquímica para documentação. Ao colega  Dr. Heliantho de Siqueira Lima Filho, Próton Diagnósticos, Centro Médico de Campinas, Campinas SP, pela gentil cessão das imagens da RM de 5/03/15, e por construtivos comentários sobre o caso. 
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Para mais imagens deste caso e texto
TC, RM HE IH
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Teratomas_ Neuroimagem Neuropatologia Texto ilustrado linkado Teratomas, texto
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