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Cavernoma frontal - estudo de dois sangramentos e do período entre eles. Página de resumo do caso

Masc. 16 a.

Em 26/5/2009. Quadro súbito de cefaléia intensa, vômitos, rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 11). Rigidez de nuca leve. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Hemiparesia direita discreta completa. Afasia de expressão. Ausência de febre. Punção revelou líquor hemorrágico. TC, RM – lesão hemorrágica frontal esquerda com efeito de massa e desvio discreto da linha média, sem hidrocefalia. Alterações neurológicas regrediram com tratamento conservador.

Em 17/11/2009 teve uma crise convulsiva e foi introduzida carbamazepina. A crise foi caracterizada por sensação de tontura e perda da consciência em 2-3 minutos. Apresentou abalos tônico-clônicos e sialorréia, sem liberação esfincteriana. Após a crise ficou sem cefaléia, sonolência ou confusão mental.

Em 28/6/2010 (exame neurológico de acompanhamento, 1 ano após o início da história). Paresia facial central direita. Atenuação do reflexo aquileu esquerdo. Outras alterações regrediram totalmente. RM de controle - cisto pós reabsorção do hematoma e imagem sugestiva de cavernoma.

Passou bem, com raras crises, até 16/7/2011, quando apresentou 3 crises tônico-clônicas generalizadas em rápida sucessão, com resolução espontânea. TC e RM revelaram novo sangramento. Avaliação neurológica – sem déficits, Glasgow 15. Optou-se por conduta cirúrgica em função da repetição da hemorragia e dificuldade no controle clínico das crises. Exérese da lesão em 16/8/11. Ver estudo anátomo-patológico : macro, HE, tricrômico de Masson. Após isso, sem novas crises.

CRONOLOGIA DOS EXAMES
TC 26/5/09	RM 28/5/09	TC 31/5/09	TCC, AngioTC 30/6/09
Primeira TC no PS. Hematoma frontal esquerdo recente. Área hiperdensa com efeito de massa	RM após 2 dias. Em T2, sangue aparece em negro pela ausência de sinal da desoxihemoglobina	TC após 5 dias. Regressão do hematoma, edema perilesional	TC com contraste após 1 mês. Hematoma foi reabsorvido. Pobreza de vascularização na área lesada.

AD 27/10/09	RM 8/7/10	RM 27/7/11
Angiografia digital após 5 mêses. Ausência de vasos anômalos demonstráveis por esta técnica.	RM após 1 ano. Em T1 sem contraste, cavidade subcortical de paredes lisas, resultante da reabsorção do hematoma.	RM após 2 anos. Em FLAIR, novo hematoma em área posterior à cavidade residual do primeiro sangramento.

Clique nas fotos para detalhes de cada exame. Texto sobre malformações vasculares do SNC.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

26/5/2009 Sem contraste. Lesão hiperdensa na substância branca do lobo frontal esquerdo, com efeito de massa e leve desvio da linha média. A hiperdensidade corresponde a sangue extravasado. Nesta fase bem inicial (algumas horas após o sangramento) há ainda pouco edema perilesional.

31/5/2009 Sem contraste. Outro exame, 5 dias após o início do quadro. A região hiperdensa diminuiu de tamanho devido à reabsorção do hematoma. O halo de hipodensidade em torno do mesmo corresponde a edema perilesional do tipo vasogênico. Não houve hidrocefalia.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA com contraste e ANGIOTOMOGRAFIA, 30-6-2009

TC com contraste. Neste exame com contraste um mês após o acidente vascular, o hematoma foi totalmente reabsorvido e não há hiperdensidade no lobo frontal esquerdo. Ao contrário, a substância branca aparece hipodensa (mais escura) em relação à contralateral, provavelmente por edema residual. Notar que o cavernoma (depois observado em RMs em 2010 e 2011) não se contrasta.

AngioTC - AXIAL. Este exame feito com contraste endovenoso visa destacar os vasos, tanto da circulação arterial como venosa. Como na TC com contraste acima, não se nota qualquer evidência do cavernoma. Por se tratar de lesão vascular venosa e com circulação sanguínea muito lenta, o cavernoma não é notado nestes exames. O melhor método de demonstração é a ressonância magnética (ver exames de 2010 e 2011).

AngioTC - CORONAL

AngioTC - SAGITAL

ANGIOGRAFIA DIGITAL, 27-10-2009

A angiografia digital é feita por injeção de contraste na circulação cerebral através de catéter inserido na artéria femural. É possível estudar as fases arterial precoce, arterial tardia (ou capilar) e venosa em seqüência. Com este método, também não há contrastação do cavernoma, pelos motivos já expostos (circulação sanguínea extremamente lenta; preenchimento dos canais vasculares por trombos parietais e/ou oclusivos). A lesão não aparece na injeção na A. carótida esquerda, que supre o lobo frontal onde está a anomalia, seja na fase arterial, seja na venosa, ao contrário do que ocorre nas malformações artério-venosas ou MAVs (clique para exemplos) (1) (2) (3).

Carótida esquerda PA
Oblíqua anterior esquerda
Perfil

Carótida direita PA
Oblíqua anterior direita
Perfil

Sistema vértebro -basilar PA
Oblíqua anterior esquerda
Perfil

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA, 28/5/2009

Este exame foi realizado dois dias após a hemorragia e é aqui utilizado para estudar a fase aguda de um hematoma intracerebral. Devido à extensão do sangramento, é muito difícil o diagnóstico de malformação vascular, que fica mais evidente em exames posteriores (2010 e 2011). Só em retrospecto é possível visualizar a lesão. O que predomina é o sangue, que aparece melhor em seqüências com TR longo (T2 e FLAIR), através da ausência de sinal da desoxihemoglobina (área em negro). A seqüência com gradiente eco é especialmente favorável neste aspecto. A área de hipersinal na substância branca corresponde a edema perilesional. Em T1, predomina isossinal, mas há áreas de hipersinal devidas à metemoglobina. Para as características de sinal de sangramentos em diferentes idades, clique.

MELHORES CORTES - AXIAIS
T1 SEM CONTRASTE	T2	FLAIR

GRADIENTE ECO	CORONAL FLAIR	SAGITAL T1

ANGIORESSONÂNCIA ARTERIAL. Mostra apenas o hematoma e desvios das artérias cerebrais próximas, mas o cavernoma não fica evidente. As duas artérias cerebrais anteriores estão deslocadas para a direita e a artéria cerebral média esquerda está um pouco deformada e desviada para baixo (melhor visto no plano coronal).
AXIAL	CORONAL	SAGITAL

Mais imagens deste exame.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA, 8/7/2010

Um ano após, o hematoma foi substituído por um cisto de formato irregular, cujas paredes apresentam forte hipossinal em T2 e FLAIR, indicando hemossiderose. Em T2, observa-se na parede posterior do cisto uma projeção arredondada, de aspecto moriforme, que, ao que tudo indica, corresponde ao cavernoma, que foi retirado cirurgicamente um ano mais tarde. Este, em T1, tem pontos de hipersinal, que devem corresponder a metemoglobina em trombos recentes, dando o característico aspecto em pipoca (clique para aspectos macroscópico e histológico em HE e tricrômico de Masson). Na angioressonância, tanto arterial como venosa, o cavernoma não aparece.

O conteúdo do cisto é líquido, com sinal em T1 e T2 semelhante o do líquor dos ventrículos. Contudo, deve apresentar alguma proteína, pois dá sinal em FLAIR (ou, mais precisamente, o sinal não é totalmente suprimido nesta seqüência). Se fosse líquor, a supressão seria total. Se fosse densamente proteico, não haveria supressão. Como não brilha na difusão, não há restrição à movimentação browniana das moléculas de água. Ou seja, o líquido deve ser proteico, mas não viscoso, como o exsudato de um abscesso. Clique para exemplo.

Nesta altura, o paciente havia-se recuperado quase totalmente das manifestações neurológicas do episódio agudo, mas mantinha crises convulsivas parcialmente controladas por medicação. A epilepsia pode ser atribuída à gliose do córtex cerebral vizinho ao cavernoma. Para aspecto histológico, clique.

MELHORES CORTES - AXIAIS
T1 SEM CONTRASTE	T2	FLAIR

GRADIENTE ECO. Hipossinal (atribuível a hemossiderose) na periferia do cisto e em nódulo na parede posterior, que deve corresponder ao cavernoma.	DIFUSÃO. Ausência de brilho na difusão - conteúdo líquido não viscoso (ausência de restrição ao movimento browniano das moléculas de água).	DIFUSÃO - (MAPA EM T2)

CORONAIS, FLAIR	T1 SEM CONTRASTE	SAGITAL T1. Cavernoma com aspecto em pipoca na face posterior do cisto.

ANGIORESSONÂNCIA ARTERIAL. O cavernoma não é visível em angioressonância arterial ou venosa (abaixo). Isto se deve a que este método mostra o sangue em movimento. Como no cavernoma o fluxo sanguíneo é muito lento, não dá sinal.
AXIAL	CORONAL	SAGITAL

ANGIORESSONÂNCIA VENOSA

Mais imagens deste exame.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA, 27/7/2011

Após 2 anos do primeiro sangramento, o paciente apresentou nova hemorragia. Repetem-se aspectos já apresentados na primeira RM de 2009. A porção com supressão de sinal em T2 e FLAIR corresponderia a desoxihemoglobina. Tem-se a impressão que o hematoma desta vez ocorreu posteriormente ao cisto residual da primeira hemorragia e também atrás do cavernoma, que ficou situado entre o sangramento antigo e o atual. Face ao novo episódio e à dificuldades no controle clínico da epilepsia, foi recomendada exérese da malformação.

MELHORES CORTES - AXIAIS
T1 SEM CONTRASTE	T1 COM CONTRASTE	T2	FLAIR

CORONAIS, FLAIR	T1 SEM CONTRASTE	SAGITAL, T1

Alterações de sinal associadas ao hematoma. O hematoma atual tem ausência de sinal em T2 devido à desoxihemoglobina e brilha em T1 devido à metemoglobina. O cisto residual tem hipersinal em T2 devido ao conteúdo líquido, mas, por conter proteína, tem mais sinal em T1 que o líquor dos ventrículos (comparar com o corno interior do ventrículo lateral junto ao hipocampo no corte sagital).