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Histoplasmose cerebral. 1. Macroscopia da autópsia

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Masc. 54 a. Clique para : página de resumo do caso com história clínica, estudos de imagem (RM 2011; RM e TC 2012), macroscopia do cérebro, HE (lesões no III ventrículo, lesão gliótica-fibrótica na comissura anterior, lesões nos ventrículos laterais, lesões no IV ventrículo e meninges da base), tricrômico de Masson, reticulina, Grocott + HE, Grocott + verde luz, PAS, imunohistoquímica (CD68, HAM-56, CD3, CD20, GFAP, NF) e microscopia eletrônica. Texto sobre histoplasmose.

Encéfalo. Mostrava externamente espessamento fibroso das leptomeninges da base sobre o tronco cerebral e face anterior do cerebelo. Na convexidade havia discreto aplanamento dos giros e apagamento dos sulcos, indicativos de aumento de volume do encéfalo, com compressão contra a superfície interna do crânio. Não havia espessamento das meninges da convexidade. Chamava logo a atenção o aumento de volume do quiasma óptico, com projeção para a cisterna supraselar.

Face inferior do rombencéfalo
(cerebelo e tronco cerebral).

Espessamento da leptomeninge sobre as amígdalas cerebelares e na região da cisterna magna. Esta leptomeningite crônica, causada pela histoplasmose, era provavelmente o principal mecanismo da hidrocefalia na época da RM de setembro de 2011. Para histologia, ver HE e tricrômico de Masson.

CÉREBRO EM CORTES

Cortes coronais dos hemisférios cerebrais. Após separação do rombencéfalo por um corte transversal pelo mesencéfalo, os hemisférios cerebrais foram seccionados no plano frontal ou coronal (termos sinônimos). As fatias resultantes foram numeradas seqüencialmente e são mostradas na face de corte (frente) e na oposta (verso).

Fatia 1. Corte anterior ao quiasma óptico. Mostra os ventrículos laterais dilatados contendo coágulos sanguíneos. No verso, observa-se a lesão no quiasma óptico, melhor caracterizada na fatia 2.
Fatia 1 - frente	verso

Fatia 1. - Detalhe do verso.

A lesão parcialmente hemorrágica, que deforma e empurra o quiasma óptico inferiormente, está no recesso supraóptico do III ventrículo. A lesão nodular na comissura anterior à direita foi estudada histologicamente em HE, Masson e GFAP. Esta lesão já podia ser notada na RM de 6 meses antes do óbito.

Lâmina escaneada da lesão supraquiasmática.

As fibras do quiasma óptico estão inferiormente à lesão. A parte central é hemorrágica (a cor roxa é um artefato de escaneamento). O quiasma óptico (parte anterior, sem lesão), foi incluído acima por conveniência de emblocamento.

Fatia 2. Corte pelo quiasma óptico e comissura anterior, tangenciando o corno inferior do ventrículo lateral direito. Dilatação global dos ventrículos laterais, contendo coágulos sanguíneos. No verso, III ventrículo também dilatado e preeenchido por lesão hemorrágica. Cortes histológicos desta lesão mostraram exsudato neutrofílico e grande quantidade de macrófagos riquíssimos em fungos morfologicamente compatíveis com Histoplasma capsulatum. A hemorragia intraventricular foi aguda (não aparecia em uma TC uma semana antes do óbito) e é atribuível à vasculite de pequenos vasos na lesão.
Fatia 2 - frente	verso

Fatia 2. - Detalhe da frente.

Lâmina escaneada da lesão acima, corada por HE.

Fatia 2. - Detalhe do verso.

O III ventrículo, situado entre os tálamos, está distendido por sangue e tecido que histologicamente mostrou exsudato purulento e macrófagos com fungos. No hipocampo esquerdo (à esquerda na foto), há pequenas lesões hemorrágicas (petéquias) confluentes, resultantes de arterite de pequenos vasos subependimários. Para histologia destas lesões, clique.

Lâmina escaneada correspondendo ao corte acima. III ventrículo preenchido por sangue e exsudato (áreas mais basófilas).

Fatia 3. Frente. Neste nível e na fatia seguinte, repetem-se os aspectos já discutidos nas fatias anteriores.	Verso.

Fatia 3. - Detalhe da frente.

Fatia 3. - Detalhe do verso.

Fatia 4. Frente.	Detalhe.

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Lesões no epêndima. O epêndima dos ventrículos laterais mostrava vários pequenos focos hemorrágicos que, histologicamente, relacionavam-se a vasculite, freqüentemente com numerosos parasitas no citoplasma de macrófagos perivasculares (clique para microscopia).

No corno anterior do ventrículo lateral direito (à direita nas fotos) foi encontrada pequena lesão nodular, necrótica e com calcificações, que poderia corresponder a imagens observadas na RM de setembro de 2011 (6 meses antes do óbito) e na TC de março de 2012. Para aspecto histológico desta lesão, indicada por seta, clique.

Outros detalhes da ependimite. Em outras regiões dos ventrículos laterais, observavam-se também pequenas lesões hemorrágicas, às vezes acompanhadas por espessamento da camada subependimária (correspondendo a tecido inflamatório rico em histoplasmas, ver microscopia).

Hipocampo esquerdo
com lesões hemorrágicas subependimárias. Estas lesões estão associadas a arterite com destruição de pequenos vasos, causadas pelo Histoplasma capsulatum. Não fica claro se o dano vascular é por ação direta do fungo ou por uma reação imunoalérgica ao mesmo.

LESÕES NO ROMBENCÉFALO
(TRONCO CEREBRAL E CEREBELO)

Hemorragia no mesencéfalo. Esta hemorragia na linha média do mesencéfalo era continuação da hemorragia no sistema ventricular supratentorial. Embora semelhante, provavelmente não correspondia às clássicas hemorragias de Duret secundárias a edema cerebral e compressão látero-lateral do mesencéfalo.

Hemorragia no IV ventrículo. A hemorragia estendia-se pelo aqueduto de Sylvius até o IV ventrículo. Em torno deste havia histologicamente também lesões semelhantes às da ependimite dos ventrículos laterais. O processo inflamatório incluía também o plexo coróide do IV ventrículo, as folhas cerebelares adjacentes e a leptomeninge da base. Para aspectos histológicos em HE e tricrômico de Masson, clique.

Lâmina escaneada

de bulbo e IV ventrículo, com o cerebelo acima. Há intensa gliose obliterando a luz do IV ventrículo, com processo inflamatório avançando sobre as folhas cerebelares e plexo coróide. Nota-se espessamento fibroso das leptomeninges da base. A artéria vertebral, abaixo e à direita, está relativamente preservada. Para detalhes histológicos em HE e tricrômico de Masson, clique.

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Página de resumo do caso. Texto sobre histoplasmose. Mais imagens deste caso: »»»		RM 26/9/2011	RM 29/3/2012	TC 30/3/2012


Macro	HE, lesões no III ventrículo	HE, lesão gliótica / fibrótica na comissura anterior	HE, nódulo necrótico no corno anterior do ventrículo lateral D.	HE, lesões no IV ventrículo


Tricrômico de Masson, meninges da base	Grocott + HE, Grocott + verde luz, PAS	CD68, HAM-56, CD3, CD20	GFAP, NF	Microscopia eletrônica