Fotos do espécime cirúrgico mostram massa neoplásica irregular, friável, com áreas branco-acinzentadas homogêneas acompanhadas por regiões amareladas e granulosas, provavelmente necróticas. Os pequenos vasos corresponderiam à superfície meníngea. 

(Imagens por  obséquio do Srs. Aparecido Paulo de Moraes e Irineu Mantovanelli Neto, técnicos macroscopistas, Centro Infantil Boldrini, Campinas, SP). 

Definição.  Tumor embrionário agressivo do sistema nervoso central, com rosetas formadas por várias camadas celulares.  Associa-se a anormalidade no locus C19MC  no cromossomo 19q13.42.  Pode ocorrer no cérebro, cerebelo ou tronco cerebral, com amplo espectro histológico.  Além das rosetas em multicamadas, pode conter regiões embrionárias primitivas, alternando com áreas diferenciadas, com extensas faixas de neurópilo neoplásico. 

Esta entidade inclui exemplos previamente classificados como tumor embrionário com neurópilo abundante e rosetas verdadeiras, o ependimoblastoma e o meduloepitelioma.  O diagnóstico é baseado em genética, assim qualquer tumor embrionário com amplificação ou fusão do cluster de microRNAs C19MC qualifica para a designação, mesmo se não tiver as feições histológicas características.  Como todos tumores embrionários, corresponde histologicamente ao grau IV da OMS. 

Epidemiologia.  A incidência é difícil de avaliar devido à raridade, à variada terminologia aplicada a estes tumores, e à falta de feições histológicas características. Com poucas exceções ocorrem antes dos 4 anos, a grande maioria durante os 2 primeiros anos. Ambos sexos são igualmente afetados. 

Localização. Ocorrem tanto no compartimento supratentorial como no infratentorial, sendo a localização mais freqüente nos hemisférios cerebrais (70%), nas regiões frontal e têmporo-parietal. Topografia infratentorial (30%) pode incluir cerebelo ou tronco cerebral. O tumor pode ser localmente infiltrativo e mostrar disseminação ampla pelas leptomeninges, e até invasão e metástases extracranianas. A clínica é de hipertensão intracraniana e sinais de localização. 

Imagem.  TC e RM mostram massas tumorais volumosas que podem ter cistos e calcificações. O diagnóstico diferencial inclui os astrocitomas / gangliogliomas desmoplásicos infantis e ependimomas anaplásicos. 

Macro.  São tumores moles, acinzentados, aparentemente bem delimitados, com áreas de necrose e hemorragia. Pode haver microcalcificações e alguns são císticos. 

Micro.  As rosetas são a feição mais freqüente e característica. São constituídas por um neuroepitélio pseudoestratificado, com múltiplas camadas celulares mitoticamente ativas. No centro da roseta há um lúmen arredondado ou em fenda, vazio ou preenchido por debris. As células que delimitam o lúmen têm uma superfície apical bem definida por uma membrana limitante interna nítida. 

Distinguem-se três padrões histológicos no tumor, que podem ser considerados variantes diversas ou pontos ao longo de um contínuo de diferenciação, mas não são mais vistas como categorias nosológicas distintas. 
A) tumor embrionário com neurópilo abundante e rosetas verdadeiras, B) ependimoblastoma e C) meduloepitelioma.

Tumor embrionário com neurópilo abundante e rosetas verdadeiras.  Este padrão mostra arquitetura bifásica. alternando aglomerados densos de pequenas células com núcleos redondos ou ovalados e citoplasma de limites imprecisos, com extensas áreas paucicelulares fibrilares semelhantes a neurópilo contendo células neurocíticas ou ganglionares esparsas.  Nas áreas hipercelulares mitoses e corpos apoptóticos são abundantes. É nestes aglomerados que as rosetas multicamadas estão presentes. 

O ependimoblastoma mostra um padrão de células pouco diferenciadas em arranjo difuso ou aglomeradas, com muitas rosetas multicamadas, mas tipicamente não se observam neurópilo ou neurônios.

O meduloepitelioma se caracteriza por arranjos papilares, tubulares ou trabeculares de epitélio pseudoestratificado neoplásico com uma membrana limitante externa PAS positiva, assim como para colágeno IV. A estrutura lembra o tubo neural primitivo. Na superfície luminal do túbulo não há cílios ou blefaroplastos. Figuras de mitose são numerosas e tendem a ocorrer próximas à luz.  Fora das estruturas papilares / tubulares, há extensas áreas de células pouco diferenciadas, com núcleos hipercromáticos e alta relação núcleo citoplasma. Pode haver rosetas multicamadas, bem como neurônios e astrócitos maduros. Raramente observa-se diferenciação mesenquimal ou pigmento melânico. 

Imunohistoquímica.  O componente neuroepitelial primitivo é intensamente positivo para vimentina e nestina. O mesmo é observado nas rosetas. Estas podem mostrar expressão focal de citoqueratinas, EMA e CD99, mas são negativas para marcadores neuronais ou gliais.  Em contraste, as áreas neuropílicas, inclusive neurônios, marcam-se fortemente para sinaptofisina, neurofilamento e NeuN.  GFAP destaca células que parecem astrócitos reacionais, mas também marca algumas células embrionárias.  O índice Ki67 varia de 20 a 80%, sendo muito maior nas áreas densamente celulares, rosetas e estruturas tubulares. 

Célula de origem.  É atribuída a uma população celular primitiva da zona subventricular. 

Prognóstico.  São tumores de rápida evolução com sobrevida média de 12 meses após excisão cirúrgica total e radioterapia. Há recidiva local, metástases disseminadas por via liquórica e até metástases sistêmicas. 

Fonte. Korshunov A et al.  Embryonal tumour with multilayered rosettes, C19MC altered.   In WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System.  Revised 4th Ed.  Louis DN et al. (eds).  International Agency for Research on Cancer,  Lyon, 2016.  pp 201-5.