Meduloblastoma  clássico  em  IV  ventrículo, 
com migração retrógrada ao III ventrículo simulando  germinoma.  HE, IH
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Fem. 6 a 8 m.  Ver RM
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Destaques  da  microscopia. 
HE.  Caráter primitivo, 'PNET-like', células pequenas em arranjo compacto e homogêneo, ausência de pseudorrosetas de Homer Wright.  Algumas células com nucléolos proeminentes lembrando germinoma Foco único de necrose coagulativa
Mitoses escassas Figuras de apoptose Infiltração do córtex cerebelar 
SNF.    Positividade citoplasmática variável no tumor : diferenciação neuroblástica. SNF.   Infiltração do córtex cerebelar  SNF.   Camada granulosa do córtex cerebelar com glomérulos SNF positivos (controle interno). 
GFAP.   Positividade citoplasmática em células  isoladas no tumor : diferenciação astrocitária. GFAP.   Infiltração do córtex cerebelar  VIM.   Infiltração do córtex cerebelar 
VIM.   Positividade difusa e intensa nas células do meduloblastoma Ki-67. Positividade em cerca de 50% das células neoplásicas. Ki-67. Infiltração do córtex cerebelar, contrastando com camada granulosa não marcada. 
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HE. Meduloblastoma  clássico.    Neoplasia altamente celular composta por células pequenas, regulares, núcleos redondos, citoplasma escasso de limites imprecisos.  As células distribuem-se homogeneamente sem constituir nódulos, como os do meduloblastoma desmoplásico.  Vasos são finos e relativamente escassos.  Há pequena área de necrose coagulativa. 
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Células com nucléolo simulando germinoma.   Apesar da uniformidade celular, consideramos difícil fechar o diagnostico como meduloblastoma só na HE.  Compunham a dificuldade células com núcleos volumosos e nucléolo proeminente, semelhantes às dos germinomas.  Daí a necessidade de imunohistoquímica.
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Necrose. 
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Mitoses, apoptose.    Mitoses são típicas e relativamente difíceis de observar. Figuras de apoptose são mais encontradiças. 
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Infiltração do córtex e da substância branca cerebelares.   O tumor era eminentemente infiltrativo nesta pequena amostra, invadindo o córtex cerebelar na forma de ilhotas sólidas, tanto na camada molecular quanto na granulosa. 
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Comparação entre núcleos    do meduloblastoma (esquerda) e dos neurônios granulosos,  fotografados no mesmo aumento.  Os núcleos do tumor são maiores, de cromatina mais frouxa e alguns contêm nucléolo. 
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IMUNOHISTOQUÍMICA
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SNF.      Sinaptofisina, uma proteína associada a vesículas sinápticas, é um marcador neuronal e neuroendócrino que foi fundamental na definição do presente tumor como meduloblastoma. A marcação é irregular, mas a grande maioria das células são positivas, ainda que fracamente, com algumas fortemente reagentes no citoplasma. Os núcleos sempre azuis e o fundo limpo garantem o caráter genuino na reação.  A positividade indica diferenciação neuronal incipiente das células do tumor.  Há controle interno na positividade dos glomérulos cerebelares da camada granulosa
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SNF. Camada granulosa.     A camada granulosa do córtex cerebelar apresenta focalmente sinapses complexas conhecidas como glomérulos cerebelares, onde uma fibra aferente musgosa (axonal) faz contato sináptico com vários dendritos das células granulosas e dendritos e axônios de células de Golgi.  Nestes pontos a reação para sinaptofisina é forte, ajudando a validar o preparado. Para mais sobre córtex cerebelar normal, clique
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SNF.  Infiltração cortical.    Como já documentado com HE, o meduloblastoma infiltra o córtex cerebelar na forma de ilhotas e lingüetas sólidas. Aqui temos uma no limite entre a camada granulosa e a molecular (em cima e à direita). A positividade neste local é fraca, mas o tecido neoplásico contrasta com a camada granulosa pela ausência dos glomérulos cerebelares. 
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GFAP.  Meduloblastoma.     O meduloblastoma é um tumor de natureza dual, e suas células são capazes de diferenciação divergente.  A diferenciação neuronal, demonstrada por sinaptofisina (acima) é mais difusa.  Mas há células isoladas ou grupos que se diferenciam para astrócitos, como observado com GFAP. A positividade citoplasmática para este filamento intermediário próprio de astrócitos e células ependimárias, evidencia diferenciação glial. Os astrócitos são imaturos, de aspecto primitivo, com prolongamentos curtos ou, às vezes, sem prolongamentos, só com uma orla de citoplasma marcada. 
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GFAP.  Infiltração cortical.   GFAP também é útil para demonstrar a infiltração do córtex cerebelar pelo tumor. O tecido neoplásico aparece claro,  pois a diferenciação astrocitária é escassa, e contrasta com o córtex que é rico em astrócitos, seja na camada molecular (células de Bergmann) como na camada granulosa.  Para mais sobre GFAP em córtex cerebelar  normal, clique
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VIM.   Vimentina, um filamento intermediário expresso em muitos tipos de células, mostrou no presente caso forte positividade no citoplasma das células do meduloblastoma, ajudando a destacar o tecido neoplásico em relação ao córtex infiltrado.  O tumor aparece como massas celulares fortemente reativas. 
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VIM no córtex  cerebelar.    Além do tumor, vimentina reage nos astrócitos e seus prolongamentos nas camadas molecular e granulosa, e nos vasos.   Para mais sobre córtex cerebelar com este anticorpo, clique
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Ki67.    Este indicador de proliferação celular é fortemente positivo no meduloblastoma, marcando acima de 50% dos núcleos.  Já o córtex cerebelar normal praticamente não marca (seja camada granulosa, molecular ou células de Purkinje).  Na segunda foto, a pequena área de necrose documentada em HE mostra grande redução na marcação. 
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Ki67. Infiltração do  córtex.     O meduloblastoma infiltra o córtex, chamando a atenção pela marcação nuclear, que contrasta com o córtex normal não marcado. 
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Anticorpos  negativos.     PLAP, C-Kit,  OCT-4 
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Agradecimentos.    Caso do Centro Infantil Boldrini, Campinas, SP.   Preparações histopatológicas e imunohistoquímicas pelos membros do Laboratório de Patologia do Centro Boldrini - Aparecido Paulo de Moraes, Irineu Mantovanelli Neto e Adriana Worschech. 
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Para mais imagens deste caso: RM HE IH 
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Este assunto na graduação Mais casos de meduloblastoma :
imagem, patologia
Características de imagem dos meduloblastomas Textos :
meduloblastomas, meduloblastoma de extensa nodularidade
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