Neoplasia astrocitária com moderado pleomorfismo celular e nuclear. Células têm na maioria citoplasma abundante e contorno arredondado lembrando astrócitos gemistocíticos, e emitem finos prolongamentos que se misturam formando um fundo fibrilar. 

Nestas, as células são mais arredondadas, com um ou mais núcleos na periferia da célula, deslocados pelo citoplasma róseo abundante, com aspecto em vidro fosco.  Algumas células granulosas estão misturadas. Estão são melhor demonstradas em outro quadro. 

As áreas de necrose observadas eram extensas, e sua delimitação com o tecido neoplásico era abrupta. Não foram observadas as necroses em pseudopaliçada características do glioblastoma multiforme.

A faixa de tecido basófilo (roxo) à esquerda e acima corresponde ao tumor em torno do cisto visualizado nos métodos de imagem. 

Esta área com aparente boa delimitação em relação ao tecido nervoso (à substância branca) levou à suspeita inicial de que o tumor se tratasse de uma metástase. A parte central (que aparece vazia, em cima na foto) era provavelmente o conteúdo líquido do cisto visto nos exames de imagem, onde o centro não se impregna. A periferia que impregna corresponde ao tecido tumoral na margem. 

Contudo, a substância branca na periferia do tecido neoplásico está infiltrada pelas células granulosas, que são astrócitos modificados. Estas células se confundem com outros elementos da substância branca e podem escapar detecção em um exame rápido em HE. 

Estas curiosas células de contorno arredondado, citoplasma abundante, eosinófilo e finamente granuloso parecem mais macrófagos que astrócitos. Na realidade, são astrócitos neoplásicos peculiares. Sua morfologia é melhor demonstrada por PAS, nestina, vimentina, CD34 e CD68.  A notável positividade para CD68, um marcador de macrófagos, e freqüente negatividade para GFAP, marcador de astrócitos, chegou a levantar dúvida diagnóstica com uma histiocitose. Este comportamento se deve à riqueza em lisossomos e pobreza em filamentos intermediários. Para microscopia eletrônica das células granulares, clique. 

O tumor corresponde a uma neoplasia astrocitária polimórfica de alto grau histológico, associando múltiplos aspectos.   Na maioria das áreas, as células lembravam astrócitos  gemistocíticos. Observaram-se pleomorfismo nuclear, pseudoinclusões intranucleares e mitoses típicas e atípicas. Havia ainda áreas de necrose coagulativa extensa.  As feições gerais do tumor eram, portanto,  compatíveis com um glioblastoma multiforme ou astrocitoma difuso grau IV. 

Contudo, destoavam desta interpretação a falta de proliferação vascular ou pseudoglomérulos, ausência de necroses em pseudopaliçada, e presença de áreas com boa delimitação do tumor em relação ao  tecido nervoso vizinho.  Foi nestas que foram observadas as células granulares que caracterizam a entidade. 

As células granulosas  são astrócitos peculiares, muito diferentes dos habituais. O citoplasma é amplo, dando à célula contorno arredondado. O núcleo é excêntrico, como nos astrócitos gemistocíticos. Pode haver binucleação. Na HE, praticamente não se observam prolongamentos citoplasmáticos, mas estes podem ser vistos com algumas técnicas imunohistoquímicas, como nestina e CD34.  O aspecto granuloso é dado pela abundância de lisossomos, que são melhor visualizados com PAS, CD68 e microscopia eletrônica. 

Na imunohistoquímica, só parte das células do tumor expressava GFAP.  Células positivas e negativas eram encontradas lado a lado e havia extensas áreas totalmente negativas. O mesmo era válido para as células granulosas - a maioria era negativa. Esta frequente negatividade chegou a levantar dúvidas quanto à natureza astrocitária do tumor.  Outro ponto de dificuldade foi a positividade de parte das células neoplásicas, em particular as células granulosas, para CD68, um marcador de macrófagos. Isto nos levou a considerar até o diagnóstico de histiocitose, afastado pela negatividade para HAM-56.  Depois ficou claro que a marcação por CD68 deveria estar relacionada à abundância de lisossomos nas células neoplásicas.  Outro achado de interesse foi a positividade para CD34 em padrão membrana, especialmente intensa nas células granulosas.  Foi este achado que primeiro nos chamou a atenção para as mesmas, pois em HE estes elementos se mesclavam quase imperceptivelmente aos axônios e células da substância branca limítrofe ao tumor.  Não encontramos menção deste comportamento na literatura. Ainda outros resultados relevantes, embora de significado obscuro, foram a positividade nas células granulosas para nestina, e positividade para CD99 nas células do tumor (negativo nas granulares). 

Também digna de menção foi, em certas áreas, a abundância de tecido conjuntivo entre as células neoplásicas, separando-as individualmente ou em pequenos grupos. Isto, aliado à negatividade para GFAP nas mesmas células, é compatível com o diagnóstico de gliossarcoma. A microscopia eletrônica confirmou esses achados, bem como a natureza das células granulosas, com sua grande riqueza em lisossomos. 

Em súmula, o conjunto dos achados permitiu o diagnóstico de um raro astrocitoma de células granulares do cérebro. Para mais  sobre o tumor, ver outros comentários e texto.