a camada cortical é vista à direita. Na resolução maior (1200 dpi ou dots per inch) da foto seguinte, os glomérulos aparecem com mais nitidez. 

Este acúmulo de material hialino em lóbulos glomerulares é considerado altamente característico, embora não patognomônico da nefropatia diabética. Habitualmente, a lesão de Kimmelstiel-Wilson ocorre em um tufo capilar apenas. Este caso é excepcional pela riqueza e intensidade das alterações, que estimulou sua documentação aqui. Para mais detalhes, ver outra página e texto. 

No rim, são preferentemente afetados os túbulos, especialmente os proximais, que são ricos em mitocôndrias e têm metabolismo oxidativo alto.  Na fase aguda, que é o caso aqui,  há necrose das células tubulares, que perdem seus núcleos e se desprendem da membrana basal.  Obs. É importante que pelo menos alguns túbulos tenham células preservadas para contrastar com as células necróticas. Se não há núcleos remanescentes, levanta-se a hipótese de autólise (degradação postmortem dos tecidos), que tem alterações generalizadas. 

Para outros exemplos de necrose tubular aguda isquêmica ou tóxica, clique. 

Diabete mélito é uma importante causa de morbidade e mortalidade renais, afetando no longo prazo cerca de 40% dos diabéticos dos tipos 1 e 2. As alterações principais ocorrem nos glomérulos, estando associadas a 3 síndromes glomerulares – proteinúria não nefrótica, síndrome nefrótica e insuficiência renal crônica. O diabete também afeta as arteríolas, causando arteriolosclerose hialina, e aumenta susceptibilidade a infecções, como pielonefrite e papilite necrosante. 

Proteinúria, que pode chegar a níveis nefróticos (perda proteica na urina de 3,5 g por dia ou maior) ocorre em cerca de 50% dos diabéticos dos tipos 1 e 2. As alterações morfológicas nos glomérulos incluem:  a) espessamento da membrana basal;  b) esclerose mesangial difusa e  c) glomerulosclerose nodular.  A glomerulosclerose diabética é causada pela hiperglicemia, que leva a alterações bioquímicas na membrana basal glomerular, incluindo (entre outras) aumento da síntese de colágeno IV e fibronectina. A glicosilação não enzimática de proteínas acentua as alterações. Estas convergem no espessamento da membrana basal e da matriz mesangial. Efeitos hemodinâmicos secundários provavelmente também contribuem para o desenvolvimento da glomerulosclerose. 

O espessamento da membrana basal e o alargamento do mesângio são concomitantes. No mesângio observam-se depósitos PAS-positivos na matriz, sendo que proliferação celular não é proeminente. O espessamento do mesângio correlaciona-se com a deterioração da função renal, como proteinúria progressiva. Com o avançar da doença, as expansões mesangiais podem assumir forma nodular. 

Na glomerulosclerose nodular ou de Kimmelstiel-Wilson*, as lesões glomerulares tomam aparência de nódulos ovóides ou esféricos na matriz mesangial da periferia dos tufos capilares. Os nódulos são PAS-positivos, indicando alto conteúdo de grupos açúcar. Em microscopia eletrônica, demonstra-se sua posição no mesângio, isto é, fora dos capilares. Nem todos os tufos capilares de um glomérulo estão envolvidos, mas mesmo os que não estão mostram esclerose mesangial difusa. Com o avanço da doença, os nódulos aumentam e podem englobar e obliterar capilares. Estas lesões nodulares são freqüentemente acompanhadas por acúmulos de material hialino em alças capilares (fibrin caps) ou aderentes à face interna da cápsula de Bowman (gotas capsulares ou capsular drops). 

A lesão nodular é altamente característica, se bem que não totalmente patognomônica do diabetes, podendo ocorrer bem menos freqüentemente em outras entidades. Cerca de 15 a 30% dos diabéticos de longa evolução desenvolverão glomerulosclerose nodular, que é, na maioria dos casos, associada a insuficiência renal crônica. 

* Paul Herbert Kimmelstiel - patologista alemão trabalhando nos Estados Unidos (1900-1970). Clifford Wilson - médico inglês (1906-1997). Artigo original - Intercapillary Lesions in the Glomeruli of the Kidney.  Am. J. Pathol. 12 (1): 83-97 (+8 páginas de fotos e legendas), Janeiro 1936. 

Fonte.    Alpers CE. The Kidney.  in Robbins and Cotran – Pathologic Basis of Disease. 7th Ed.  Kumar V, Abbas AK, Fausto N, editors.  Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.  pp. 990-2.