Ganglioneuroblastoma  do cerebelo.  1.  HE
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Masc. 6 a 2 m.   Clique para RM, HE, Masson, reticulina, IH -  GFAP, SNF, cromogranina, MAP2, NF, VIM, EMA, 1A4, CD34, Ki67, texto
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Destaques  da  microscopia. 
HE.  Caráter primitivo, 'PNET-like'. Arquitetura lobular, células arranjadas em feixes com celularidade variável.  Áreas indiferenciadas  Mitoses, apoptose Necrose coagulativa focal
Proliferação endotelial, pseudoglomérulos Diferenciação neuronal incipiente  Diferenciação neuronal avançada. Neurônios neoplásicos aberrantes
Diferenciação astrocitária Córtex cerebelar normal para a idade (11 meses) com remanescente da camada granulosa externa.  Neurônios atípicos infiltrando o córtex e a substância branca da folha cerebelar
Masson.  Poucas fibras colágenas limitadas a vasos Masson.  Proliferação endotelial  Reticulina.  Poucas fibras reticulínicas limitadas a vasos
Destaques  da  imunohistoquímica
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Aspecto geral,  HE.    Neoplasia neuroectodérmica de aspecto primitivo, predominantemente pouco diferenciada, constituída por células alongadas sem limites nítidos, orientadas em feixes multidirecionados e entrecruzados. A celularidade é variável, observando-se áreas mais densas, com células de núcleos hipercromáticos, ricas em mitoses e apoptoses. Nas áreas mais frouxas há diferenciação neuronal e glial. Vasos são desde finos, quase imperceptíveis, a capilares proliferados em buquês (pseudoglomérulos) ou guirlandas, vários com trombose.  Há poucas áreas de necrose coagulativa. 
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Áreas indiferenciadas,  necrose.    Nestas áreas de rápida proliferação celular observam-se com facilidade mitoses típicas e atípicas e figuras de apoptose.  Estas chamam a atenção pela fragmentação do núcleo e destacamento da célula em relação às vizinhas, criando um halo claro pericelular. 
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Mitoses,  apoptose. 
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Necrose coagulativa focal.    A necrose era desproporcionalmente escassa em vista do rápido crescimento do tumor e pode ser atribuída à proliferação vascular com obstrução das luzes capilares por microtrombos. 
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Proliferação endotelial, trombose.   Pseudoglomérulos, semelhantes aos dos gliomas malignos, não raro com trombose. 
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Diferenciação neuronal incipiente.   As células apresentam núcleos com cromatina mais frouxa e nucléolos. Citoplasma muito escasso. 
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Diferenciação neuronal avançada.   Células maiores, com citoplasma abundante, corpúsculos de Nissl, lembrando neurônios maduros, por vezes indistinguíveis destes.  Poderiam ser confundidos com células neuronais pré-existentes, infiltradas pela neoplasia, mas muitas mostram anomalias que as definem como neoplásicas. 
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Neurônios  anômalos  (neoplásicos).   Semelhantes aos que infiltram a substância branca das folhas cerebelares
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Diferenciação astrocitária.    Como nos neurônios, o componente astrocitário apresentava graus de diferenciação variáveis, desde células pequenas até volumosas, com características gemistocíticas (citoplasma róseo abundante e núcleo deslocado para a periferia) (1)(2). 
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Córtex cerebelar normal.    Como o paciente foi operado na idade de 11 meses, havia ainda resquício da camada granulosa externa, que  origina a camada granulosa interna ou definitiva e normalmente perdura até os  6 meses.  O córtex apresentava certo edema da camada molecular. As células de Purkinje e a camada granulosa eram normais.  Para mais sobre córtex cerebelar normal, clique
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Infiltração da substância branca subcortical do cerebelo.   Contudo, havia áreas onde o tumor crescia na face externa da folha.  Também nestas, havia infiltração neoplásica vinda da substância branca profunda da folha, por células volumosas, com citoplasma claro, com aspecto de neurônios.  A natureza neuronal destas ficou comprovada na imunohistoquímica  para sinaptofisina e MAP2
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Infiltração da substância branca cerebelar.  As células que infiltram a substância branca subcortical do cerebelo são provavelmente de linhagem neuronal a julgar pelo núcleo grande, vesiculoso, redondo, com nucléolo proeminente, e abundante citoplasma róseo vacuolado.  Na IH foram positivas para sinaptofisina e MAP2, comprovando sua linhagem neuronal.    Vacúolos citoplasmáticos em neurônios de tumores glioneuronais são de observação freqüente, por exemplo, em gangliogliomas (1)(2)(3). 
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Agradecimentos.    Caso do Centro Infantil Boldrini, Campinas, SP.   Preparações histopatológicas e imunohistoquímicas pelos técnicos do Laboratório de Patologia daquele hospital  - Srs. Aparecido Paulo de Moraes e Irineu Mantovanelli Neto. 
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Tumores embrionários do sistema nervoso central 

Definição.  Grupo de tumores raros pouco diferenciados, de origem neuroectodérmica, que não têm feições histopatológicas específicas ou cujas alterações moleculares não foram ainda determinadas. 

Atualmente,  o meduloblastoma, o tumor embrionário com rosetas multicamadas (caracterizado por alterações genéticas no locus C19MC no cromossomo 19q.13.42) e o tumor teratóide rabdóide atípico (ATRT) (caracterizado por perda de expressão dos genes SMARCB1 (INI1) ou SMARCA4 (BRG1) representam os tumores embrionários do SNC geneticamente definidos.  Há contudo vários tumores primitivos para os quais não foi definido um perfil genético / molecular.  Entre eles estão o meduloepitelioma, o neuroblastoma do SNC, o ganglioneuroblastoma do SNC e o tumor embrionário do SNC SOE (sem outra especificação, ou NOS (em inglês).  Todos são considerados de alto grau, ou OMS grau IV. 

Incidência.  Correspondem a 1% dos tumores cerebrais em geral, mas a até 13% dos que ocorrem em crianças entre 0 e 14 anos. Em um estudo, constituíram 3 a 5% dos tumores cerebrais em idade pediátrica (< 18 anos).  O Registro Central de Tumores Cerebrais dos Estados Unidos indica incidência de 0,12 por 100,000 casos na infância, com idade mediana aos 3,5 anos, sem preferência por gênero. 

Localização.  Tipicamente nos hemisférios cerebrais, raramente no tronco cerebral ou medula espinal. Há relatos na região supraselar (estes geralmente menores) (ver caso neste site).  Metástases no espaço subaracnóideo e leptomeninges espinais são detectadas em 25 a 35% dos casos quando do diagnóstico. 

Célula de origem.  Controversa, provavelmente células neuroepiteliais primitivas. 

Prognóstico.  São tumores agressivos, especialmente em crianças menores, ressecção incompleta e metástases. Sobrevida de 5 anos - 29 a 57%, pior do que para meduloblastomas. 

Neuroblastoma do SNC.   Este tumor extremamente raro é caracterizado por estroma abundante semelhante ao neurópilo, células neuroepiteliais pouco diferenciadas com núcleos hipercromáticos e citoplasma escasso, e grupos de células neurocíticas com citoplasma mais claro (lembrando oligodendrócitos) em uma matriz fibrilar com densidade menor que nas áreas embrionárias. Pode haver rosetas de Homer Wright, indicando diferenciação neuronal incipiente. IH - Positividade fraca e focal para sinaptofisina e/ou GFAP. Ki67 é alto nas células embrionárias, menor nas células neurocíticas. 

Ganglioneuroblastoma do SNC.   Este tumor assemelha-se ao anterior, mas com diferenciação neuronal mais pronunciada ou freqüente. Neurônios neoplásicos são atípicos, em pequenos grupos, com características distróficas e binucleação. Expressam antígenos neuronais como sinaptofisina, MAP2, NeuN e NF. Pode haver marcação também para GFAP e vimentina.  Mitoses e apoptose são freqüentes nas áreas embrionárias.  Ki67 varia área a área, sendo a marcação mais abundante nos campos menos diferenciados, com transições abruptas.  O presente exemplo no cerebelo aparentemente precedido de apenas 3 casos publicados. 
 

Fonte.  McLendon R et al.  Other CNS embryonal tumours.    In  WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th  Revised Ed.  Louis DN, et al, editors.  International Agency for Research on Cancer, Lyon, 2016.  pp 206-8.

  • Gasparetto EL et al: Ganglioneuroblastoma of the cerebellum: neuroimaging and pathological features of a case. Arq. Neuro-Psiquiatr.  São Paulo 2007  65;  338-40, 
  • Sohma T et al. Cerebellopontine angle ganglioneuroblastoma. Neuroradiology (1992) 34:334-336 
  • Durity FA et al.  Ganglioneuroblastoma of the cerebellum: case report. J Neurosurg 1968;28:270-273. 
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Para mais imagens deste caso e texto:
RM HE  Masson, Reticulina IH - GFAP
 SNF, cromogranina MAP2, NF VIM,  EMA,  1A4,  CD34, Ki67
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Textos sobre PNETs supratentoriais (1) (2) (3) Tumor embrionário com rosetas em multicamadas (1) (2) Ependimoblastomas Pineoblastomas (1) (2) Características de imagem dos PNETs
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