Neupatimagem-UNICAMP

PNET anaplásico supratentorial.
2. Parafina - HE.

Diagnóstico = PNET. Foram examinados seis blocos grandes de tecido preenchendo quase totalmente seis cápsulas. Do conjunto de observações pode-se afirmar que a maior parte do tecido neoplásico era composta por células pequenas e indiferenciadas, com núcleos arredondados ou ovalados com cromatina densa, sem nucléolos proeminentes. As células, cujo citoplasma era escasso e indistinto, arranjavam-se solidamente, não raro em feixes, em meio a fina trama fibrilar de fundo. Os vasos eram delicados em certas áreas, enquanto que em outras apresentavam forte proliferação endotelial e formações glomerulóides. Células altamente atípicas, multinucleadas, com núcleos gigantes e disformes, eram encontradas de forma esparsa ou em grupos, por vezes extensos. Este tecido indiferenciado, que merece, a nosso ver, o diagnóstico de tumor neuroectodérmico primitivo ou PNET, fazia transição relativamente brusca com tecido cerebral normal, ou com áreas de astrocitoma de baixo grau, sem proliferação vascular ou mitoses. Não se observou infiltração gradual do tecido nervoso à maneira dos gliomas difusos habituais.

A natureza imatura das células dominantes do tumor é confirmada em imunohistoquímica, onde foram negativas para praticamente todos marcadores, inclusive vimentina, que é quase sempre positiva em gliomas difusos de alto ou baixo grau. A grande maioria das células, exceto isoladas, foi negativa também para GFAP e S-100. Em relação aos marcadores neuronais, apenas cromogranina foi convincentemente positiva em certa área, sempre em poucas células. A positividade para NSE foi duvidosa e poderia representar reação de fundo. Contudo, a marcação para um antígeno neuronal (cromogranina) e um antígeno glial (GFAP) aponta na direção de uma neoplasia neuroectodérmica de caráter primitivo, com diferenciação divergente, ou seja, um PNET.

Em microscopia eletrônica a natureza indiferenciada das células foi mais uma vez documentada. Os espaços entre os corpos celulares eram preeenchidos por delicados prolongamentos citoplasmáticos lembrando o neurópilo normal da substância cinzenta cerebral. Raras células sugeriam diferenciação neuronal pela presença de microtúbulos. Filamentos intermediários (esperados em um tumor com diferenciação glial) estavam ausentes.

Diagnóstico diferencial. O principal é com gliomas difusos de alto grau, como o astrocitoma anaplásico e o glioblastoma multiforme. O principal argumento em favor de PNET é a elevada uniformidade do tecido na maioria dos campos examinados, com preponderância de pequenas células indiferenciadas. Os glioblastomas são muito mais heterogêneos, com coexistência de células de variável grau de diferenciação, tamanho e forma em um mesmo campo, e geralmente com feições astrocitárias nítidas. As células na grande maioria são positivas para GFAP e vimentina (aqui, negativas). Em microscopia eletrônica mostram filamentos intermediários no citoplasma (aqui, ausentes).

Área de astrocitoma. O encontro de uma área de astrocitoma de baixo grau foi curiosa. Poderia representar uma área de diferenciação do tumor predominante, mais primitivo, em direção glial? Ou teria o PNET se originado de um astrocitoma por desdiferenciação e, como tem potencial de proliferação muito maior, teria sobrepujado o astrocitoma inicial? Não sabemos. O encontro desta área ilustra o caráter polimórfico e desordenado destes tumores, capazes de apresentar facetas heterogêneas e contrastantes, desafiando nossa tendência simplista de atribuir-lhes um nome, ou alocá-los a um escaninho de classificação. O que estes espécimes sublinham é a completa anarquia destes crescimentos neoplásicos, capazes dos mais diferentes comportamentos, o que faz de cada exemplo uma entidade única.

Destaques da microscopia - HE.

Aspecto predominante. Caráter primitivo, pequenas células indiferenciadas, citoplasma escasso.	Atipias nucleares e celulares grotescas em áreas. Núcleos 'petaliformes'.	Mitoses típicas


Mitoses atípicas	Apoptose	Proliferação vascular


Necrose focal	Área de astrocitoma de baixo grau.	Transição abrupta com tecido nervoso vizinho


Clique para espécime, esfregaço, congelação, destaques da imunohistoquímica e da microscopia eletrônica.

Aspecto predominante - pequenas células indiferenciadas, sem proliferação vascular. A grande parte do tumor era constituída por pequenas células com núcleo ovalado relativamente regular, cromatina densa, e citoplasma muito escasso. As células dispunham-se em arranjo sólido, sem arquitetura definida, e por vezes tinham tendência a formar feixes, deixando entrever um delicado tecido róseo fibrilar (neurópilo) de fundo. Nestas áreas, os vasos eram finos e inconspícuos. Colorações para fibras colágenas (tricrômico de Masson) e fibras reticulínicas (impregnação argêntica de Gomori) foram negativas e não estão documentadas aqui.

Atipias, aberrações nucleares.

Eram marcantes em certas áreas, mas não eram o elemento predominante.

Atipias, aberrações nucleares. Observavam-se células gigantes multinucleadas, núcleos gigantes e hipercromáticos, vários com dobras profundas da membrana nuclear, levando a toda sorte de aspectos bizarros, inclusive os curiosos núcleos 'petaliformes', já comentados no esfregaço e visualizados também em microscopia eletrônica.

Mitoses típicas. Foram mais freqüentemente encontradas na parafina que no esfregaço, provavelmente pela melhor qualidade dos preparados (cortes mais finos).

Mitoses atípicas. Eram mais comuns em áreas ricas em célullas com aberrações nucleares. Incluiam desde mitoses tripolares 'em estrela da Mercedes' até formas multipolares grotescas, às vezes lembrando 'caracteres chineses'.

Apoptose. Era a alteração celular mais freqüente no tumor, várias por campo de grande aumento. Superavam numericamente em muito as mitoses. A característica morfológica da apoptose é a condensação intensa da cromatina nuclear e sua fragmentação em corpos apoptóticos. Em algumas células, estes estavam incluídos em uma massa eosinófila, em outras haviam se separado, mas ainda mantendo proximidade.

Proliferação vascular. Em áreas, o padrão celular era o mesmo, mas ajuntava-se proliferação acentuada dos pequenos vasos, chegando a estruturas proeminentes, não raro glomerulóides. Foram vasos como estes que chamaram a atenção nos esfregaços.

Proliferação vascular. Os núcleos das células endoteliais proliferadas têm cromatina frouxa, o citoplasma é abundante, e há empilhamento das células, levando a compressão e obliteração da luz vascular. Mitoses são freqüentes nestas células.

Necrose.

Áreas de necrose não eram proeminentes, geralmente focais, pequenas, com contornos geográficos.

Área de astrocitoma de baixo grau.

Foi achado inesperado em um dos fragmentos a coexistência do tumor altamente indiferenciado acima com esta região que pode ser classificada como astrocitoma fibrilar de baixo grau. Era caracterizada por diferenciação astrocitária, sem figuras de mitose, proliferação vascular ou necrose.

Transição do PNET para cérebro normal.

O limite do tumor é abrupto, não se observando a transição gradual e progressiva que habitualmente se nota com os astrocitomas difusos. Clique para exemplos (1) (2) (3).

Transição do PNET para o astrocitoma.

O limite da parte indiferenciada do tumor (PNET) com a área de astrocitoma bem diferenciado era igualmente brusca, lembrando dois tumores 'em colisão'. Sobre a relação entre os dois componentes, ver comentário.