Melanoma metastático em joelho do corpo caloso,
radiologicamente simulando glioblastoma multiforme 'em asa de borboleta'. 
2. Imunohistoquímica.
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HMB-45. A positividade de algumas células neoplásicas para este marcador de melanomas (ver abaixo) definiu a natureza do tumor. Como a marcação é citoplasmática, a reação demonstra o contorno celular, que vai de arredondado a alongado ou fusiforme. Só uma pequena proporção de células é marcada. 
 
HMB-45  (marcador de melanoma). 

O anticorpo monoclonal HMB-45 foi gerado contra um extrato de uma metástase linfonodal densamente pigmentada de melanoma maligno humano. É um reagente altamente sensível e específico para detecção deste tumor. A designação vem das iniciais de Human Melanoma, Black.  O antígeno é intracitoplasmático, e estudos ultraestruturais sugerem que o anticorpo reage com melanossomos antes da deposição de melanina. O anticorpo se liga a melanossomos em estágios 1 e 2, e com a parte não melanizada de melanossomos em fase 3. Melanossomos em fase 4 e complexos de melanossomos encontrados em macrófagos e queratinócitos são negativos. Para melanossomos em microscopia eletrônica, clique.

Melanomas mostram forte positividade citoplasmática para HMB-45 em 65 a 95% dos casos. A proporção de células positivas varia de poucas a todas. Quando a expressão do antígeno é fraca, a reação pode aparecer como fina granulação. A positividade é vista em quase todos os tipos de melanoma primário ou metastático. 

  • Fonte: Leong AS-Y, Cooper K, Leong FJW-M.  Manual of Diagnostic Antibodies for Immunohistology. 1999, Greenwich Medical Media Ltd, London. p. 203-5. 
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GFAP. 

A reação imunohistoquímica para GFAP (proteína glial ácida fibrilar), que marca astrócitos, demonstra dramaticamente a interface entre o tumor e o tecido nervoso. Praticamente todos os astrócitos se  marcam, enquanto que a reação é totalmente negativa no melanoma. 

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Melanoma.   As células neoplásicas são negativas, tomando apenas a hematoxilina, corante de fundo. O material marrom no preparado corresponde a grânulos de hemossiderina, derivados das hemorragias recorrentes no tumor. 
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Mitoses.   Mitoses, típicas e atípicas, são freqüentes nas células tumorais. Há células em mitose em meio a astrócitos reativos (estes, marcados por GFAP), demonstrando a natureza invasiva da lesão. 
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Interface tumor - cérebro. As células do melanoma se mesclam aos astrócitos reacionais por curtas distâncias. Os astrócitos são positivos, as células malignas negativas. 
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Astrócitos  aprisionados.   Ocasionalmente, astrócitos de padrão gemistocítico aparecem totalmente circundados por células neoplásicas, enfatizando o caráter invasivo do melanoma. 
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Hemossiderina.   Grânulos de hemossiderina destacam-se pela cor marrom entre as células tumorais, e são muito freqüentes devido ao caráter altamente hemorrágico dos melanomas no sistema nervoso (primários ou metastáticos).  Podem ser distintos da melanina pelo seu tamanho (maiores, mais grosseiros e irregulares) e pelo caráter refringente (brilham ao abaixar e levantar o condensador, pois, como são de estrutura cristalina, funcionam como pequenas lentes).  Para hemossiderina no curso de graduação, clique
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Metástases  ao  sistema nervoso central.

Definição.  Metástases são tumores originados fora do SNC, que o atingem por via hematogênica.  Os que acometem o cérebro por invasão direta a partir de tecidos adjacentes não são considerados metástases sensu strictu, porque mantêm continuidade com o tumor original. 

Incidência. Metástases são os tumores mais comuns do SNC (até 11 por 100.000 habitantes / ano, mas isto pode ser uma subestimativa).  Em autópsias, relatam-se metástases cerebrais em até 25% dos pacientes com câncer. A incidência aumenta com a idade, de menos que 1 / 100.000 antes dos 25 anos, para mais de 30 / 100.000 aos 60 anos. Metástases espinais epidurais são encontradas em 5 -10% dos pacientes com câncer e são muito mais freqüentes que metástases leptomeníngeas ou intramedulares. 

Origem.

  • Os sítios primários mais comuns em adultos, em ordem decrescente, são: câncer de pulmão (especialmente carcinoma de pequenas células e adenocarcinomas), mama, melanoma, rim e cólon. 
  • Em crianças: leucemia, linfoma, osteossarcoma, rabdomiossarcoma e sarcoma de Ewing. 
  • Origens mais comuns de metástases epidurais espinais: próstata, mama, pulmão, linfoma não Hodgkin, mieloma múltiplo e carcinoma renal. 
  • Em até 10% dos pacientes com metástases cerebrais, o primário não está aparente quando dos primeiros sintomas. 


Localização.  Mais de 80% das metástases estão localizadas nos hemisférios cerebrais, especialmente nas zonas de fronteira arterial e no limite córtex substância branca.  Cerca de 15% ocorrem no cerebelo. Cerca de metade são únicas no cérebro e muito poucas são solitárias (isto é, a metástase cerebral é a única encontrada em todo o corpo).  A grande maioria das metástases que afetam a medula espinal situa-se nos corpos vertebrais e tecidos moles adjacentes. 

  • Metástases durais são relativamente comuns em tumores da próstata, mama, pulmão e neoplasias hemopoiéticas; 
  • metástases leptomeníngeas em neoplasias de pulmão, mama, melanoma e hemopoiéticas; 
  • metástases epidurais espinais em câncer de próstata, mama, pulmão, rim, linfoma não Hodgkin e mieloma múltiplo; 
  • metástase intramedular (muito rara) em carcinoma de pequenas células do pulmão. 


Clínica.  Sinais e sintomas nas metástases intracranianas são atribuíveis à hipertensão intracraniana e efeitos locais do tumor. São progressivos e incluem cefaléia, náuseas e vômitos, alterações do estado mental, paresias, ataxia, distúrbios visuais, sensitivos e de nervos cranianos. A apresentação pode ser aguda, através de crise convulsiva, ou acidente vascular, como hemorragias e infartos. 

Exame citológico do líquor revela células malignas em cerca de 50% dos casos. A positividade pode alcançar 90% em amostragens repetidas e volumes adequados (10 ml). 

Metástases espinais causam compressão da medula e raízes, com dor, paraparesia, nível sensitivo e disfunção esfincteriana. 

Imagem.  Metástases intraparenquimatosas são geralmente bem delimitadas, com hipossinal em T1, hipersinal em T2, impregnação por contraste homogênea, heterogênea ou anular, e edema da substância branca adjacente. Metástases hemorrágicas, como as de melanomas, podem mostrar áreas de hipersinal em T1 devido à metemoglobina ou ao próprio pigmento melânico, e ausência sinal em T2 devido à hemossiderina. Metástases totalmente necróticas podem impregnar-se muito pouco por contraste.  Metástases meníngeas aparecem como espessamentos difusos, ou nódulos no T1 com contraste. Envolvimento ósseo é melhor estudado com tomografia computadorizada, pois osso não dá sinal em ressonância magnética. 

Macro.  Metástases intraparenquimatosas aparecem como massas bem delimitadas, arredondadas, acinzentadas a amareladas a enegrecidas. Há variável necrose central e edema perilesional. Em adenocarcinomas mucinosos, a metástase pode conter abundante material mucóide.  Hemorragia é comum em metástases de melanomas, coriocarcinomas e carcinomas renais. 

Micro.  As características histológicas e imunohistoquímicas das metástases recapitulam os tumores primários respectivos. O crescimento no tecido nervoso é geralmente expansivo, não infiltrativo. Os tumores podem invadir as leptomeninges, e a partir delas crescer nos espaços perivasculares de Virchow-Robin, causando alterações reativas, como gliose, necrose, proliferação endotelial. Em tumores altamente necróticos, pode restar escasso tecido viável apenas na periferia ou em torno de vasos. Metástases de alguns carcinomas, particularmente carcinoma de pequenas células do pulmão, podem mostrar infiltração relativamente difusa (pseudogliomatosa) do neurópilo.  Intensa atividade mitótica, altos índices de Ki-67 e extensas áreas de necrose são feições comuns nas metástases, e podem superar os do tumor primário. 

Prognóstico.  Os pacientes com melhor prognóstico, com sobrevida mediana de 7,1 meses após radioterapia de crânio total, têm índice de performance de Karnofsky 70 ou maior, idade menor que 65 anos, tumor primário controlado e ausência de metástases extracranianas. Pacientes com Karnofsky abaixo de 70 têm sobrevida mediana de 2,3 a 4,2 meses. Outros fatores incluem resposta do tumor à terapia, número e localização das lesões. Pacientes com metástase única provavelmente se beneficiarão de excisão cirúrgica e radiocirurgia. 

Fonte.  Wesseling P, von Deimling A, Aldape KD.  Metastatic tumours of the CNS.   In  WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th Ed.  Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK editors.  International Agency for Research on Cancer, Lyon, 2007  pp 248-51.

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Para mais imagens deste caso e textos:
HMB-45, metástases cerebrais.
TC, RM HE
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Metástases cerebrais na graduação:
neuropatologia, neuroimagem.
Mais casos de metástases:
neuropatologianeuroimagem
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de metástases cerebrais
Sobre metástases cerebrais Marcadores de melanoma: 
HMB-45, Melan A, S-100.
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