Melanocitoma  de  região  selar
2. Imunohistoquímica e  microscopia eletrônica

 
IMUNOHISTOQUÍMICA
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Das várias reações testadas, a única positiva foi vimentina, um filamento intermediário ubiquitário e inespecífico. 

Foi notável a negatividade para HMB-45, tido como um dos antígenos mais específicos e sensíveis para células melânicas, e para S-100, proteína habitualmente expressada por células originadas na crista neural, o que inclui os melanócitos.  Essas reações foram repetidas em 3 blocos diferentes, inclusive um da primeira biópsia de 5 anos atrás, com resultados consistentemente negativos, que estão em contraste com a habitual positividade referida na literatura. Aventamos duas possibilidades: ou os melanossomos neste caso em particular são realmente negativos, ou poderiam ser positivos, com o produto da reação, que tem cor marrom,  obscurecido pela melanina.

Foram ainda negativas as reações para antígenos epiteliais (AE1AE3, CK7, CK20, EMA), com exceção de CEA (positivo focal), antígenos musculares (1A4, desmina), e todos hormônios hipofisários (GH, PRL, FSH, LS, TSH, ACTH). Ki67marcou raros núcleos. 

Abaixo, imagens escaneadas de algumas das lâminas. VIM é a única positiva. 

Abaixo, comparar HMB-45 com AE1AE3, que funciona como controle negativo, já que as células não são de origem epitelial. Não se nota diferença. O mesmo é verdade entre S-100 e Ki-67, na segunda fileira. As áreas escuras correspondem a melanina e também são notadas na lâmina de HE (acima). 
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VIM. Positivo difuso e forte no citoplasma das células neoplásicas. A positividade é em filamentos intermediários do citoplasma, e não nos melanossomos. 
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CEA. Antígeno cárcino-embriônico, positivo focal no citoplasma das células neoplásicas. 
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HMB-45. Negativo no citoplasma das células neoplásicas. O que se observa são apenas os grânulos de melanina com sua cor normal e os núcleos celulares corados levemente por hematoxilina. 
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S-100. Mesmo resultado de HMB-45. 
Controle interno positivo. Tecido nervoso comprimido na periferia do tumor é positivo para S-100. 
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AE1AE3. Pancitoqueratina. Negativo.
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1A4. Actina de músculo liso. Negativo.
Ki-67. Marcação de poucos núcleos (na última figura embaixo e à D há três). Os não marcados são regulares e mostram nucléolo proeminente.  A rara positividade é compatível com a lenta progressão do tumor. Não foram observadas mitoses. 
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MICROSCOPIA  ELETRÔNICA
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Melanossomos. 

O conceito de que a síntese de melanina ocorre em uma organela especializada dos melanócitos, chamada melanossomo, foi proposto por Seiji et al. em 1961. Atualmente é aceito que os melanossomos são originados de vesículas do complexo de Golgi e que contêm a enzima tirosinase, sintetizada no retículo endoplásmico rugoso.  A tirosinase cataliza a oxidação do aminoácido incolor tirosina a DOPA (3,4-dihidroxifenilalanina). As melaninas são polímeros pigmentados destas substâncias. 

O melanossomo estágio I ainda não contém melanina. É uma vesícula limitada por membrana e, por sua morfologia incaracterística, não pode ser diagnosticado pela sua ultraestrutura apenas. Tem atividade tirosinásica. 

No estágio II, ou de pré-melanossomo, a organela assume forma ovóide e aparecem inclusões estriadas paralelas, geralmente perpendiculares ao maior eixo, com uma periodicidade de 10 nm. Pode também haver estruturas espirais ou em zigue-zague, cuja interpretação tridimensional é difícil. 

No estágio III começa a depositar-se pigmento melânico na forma de grânulos fortemente eletrodensos, que terminam por preencher totalmente a organela, tornando-a homogênea, sem vestígio da estrutura interna inicial (melanossomo estágio IV ou grânulo de melanina). Há variações desta morfologia, com melanossomos granulares ou lamelares. Nos estágios finais de evolução o melanossomo não tem mais atividade tirosinásica. 

Estágios no desenvolvimento de melanossomos. 

Redesenhado a partir de um esquema por Fabrizzio Remotti em Bhuta, 1997.

Nos melanócitos observam-se apenas melanossomos solitários ou isolados. Nos macrófagos que fagocitam grânulos de melanina (melanófagos) observam-se melanossomos compostos, que são melanossomos agregados ou aglutinados nos lisossomos do macrófago. 

Além dos melanossomos, os melanócitos têm outras feições ultraestruturais dignas de nota: 

  • a) Não formam desmossomos ou outros tipos de junções entre si ou com outras células, ao contrário dos queratinócitos. 
  • b) Não possuem tonofilamentos citoplasmáticos (filamentos intermediários, queratina no caso dos queratinócitos). Filamentos citoplasmáticos são esparsos ou ausentes. 
  • c) A matriz citoplasmática dos melanócitos é clara.
  • d) O complexo de Golgi é proeminente, especialmente se houver síntese de melanossomos. 
Fontes:
  • Bhuta S.  Electron Microscopy in the Diagnosis of Melanocytic Neoplasms.  in  Cochran AJ et al. Melanocytic Tumors. A Guide to Diagnosis. Biopsy Interpretation Series. Philadelphia, New York, Lippincott-Raven, 1997.  pp 311-20.
  • Ghadially FN.  Diagnostic Electron Microscopy of Tumours. Chapter 7 Is it a melanoma? London, Butterworths, 1980. pp. 78-87.
  • Seiji M et al. The melanosome: a distinctive subcellular particle of mammalian melanocytes and the site of melanogenesis. J Invest Dermatol 36: 243-52, 1961. 
No presente caso de melanocitoma, as células tumorais têm aspecto epitelial, com contorno poligonal, e estão apostas entre si sem substância intersticial ou membrana basal. 
A quantidade de melanossomos varia muito entre as  células, desde praticamente ausentes a abundantes. Os núcleos têm cromatina frouxa e, em várias, nucléolo evidente. 
Não se notam junções intercelulares, como desmossomos. Em células pobres em melanossomos, o citoplasma é claro, com vesículas, e poucas organelas. Estas imagens foram obtidas de material fixado em formol por alguns dias, sem fixação em glutaraldeído. 
Nesta célula rica em melanossomos, quase todos estão no estágio IV, ou seja, com saturação da organela por melanina, que é fortemente eletrodensa. 

Outros exemplos abaixo. 

Microvilosidades.

Uma feição chamativa no presente caso eram pequenas cavidades entre as células neoplásicas, preenchidas por microvilos

O aspecto lembra as rosetas verdadeiras dos ependimomas  mas não foram encontrados cílios ou corpos basais, característicos daqueles tumores neuroectodérmicos. 

Neste campo, um capilar colabado (luz não aparente) está envolto em membrana basal entre células neoplásicas contendo melanossomos. Adjacente ao capilar, uma cavidade preenchida por microvilos das células tumorais. 

Outros exemplos de microvilos nas figuras abaixo. 

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Tumores Melânicos Primários do Sistema Nervoso Central. 

Os melanócitos que ocorrem normalmente na leptomeninge (mais numerosos na base cerebral, bulbo e medula espinal cervical) podem originar tumores melânicos primários do sistema nervoso central. Estes podem ser benignos (melanocitomas) e malignos (melanomas malignos primários do SNC), observando-se raros exemplos com características intermediárias. 

Os tumores melanocíticos primários podem ocorrer como proliferações difusas ou massas circunscritas, da adolescência à velhice. Devem ser distintos das metástases intracranianas de melanoma maligno, que são muito mais comuns. 

As lesões difusas (melanomatose meníngea) afetam principalmente crianças e podem estar associadas a lesões pigmentadas da pele, participando do complexo chamado melanose neurocutânea. Podem expressar-se macroscopicamente com coloração cinza a negra das leptomeninges. 

As lesões circunscritas podem ocorrer em qualquer local, mas há preferência pela leptomeninge basal em adultos. São tumores solitários, bem delimitados, com pigmentação variável até negra como carvão. 

Melanocitomas

Correspondem aos tumores histologicamente benignos, com poucas mitoses (< 1 por 10 campos de grande aumento) e baixo índice de marcação por Ki-67 (< 1-2% dos núcleos). 

Incidência.  Ocorrem em qualquer idade (9 a 71 anos), com predomínio na 5ª. década e no sexo feminino (2:1). 

A localização predominante é no canal espinal e fossa posterior (locais com maior concentração de melanócitos nas leptomeninges). Na série de 17 casos de Brat et al. (1999) houve 5 casos supratentoriais, dos quais 3 envolviam o cavo de Meckel. A localização dos melanocitomas foi praticamente superponível à dos melanomas primários na mesma série de tumores melânicos primários do SNC (33 casos). 

Exames de imagem.  Tumores fortemente pigmentados podem mostrar hipersinal em T1, causado pela própria melanina. Ver RM do presente caso. 

Microscopia.  O aspecto histológico varia de fusocelular a epitelióide, com arquitetura difusa, lobular, em feixes que se entrecruzam e, freqüentemente, lembra os melanomas oculares. As células tendem a ter núcleos grandes e vesiculares com nucléolo proeminente. A quantidade de pigmento melânico também varia, chegando a ser tão abundante que obscurece o núcleo. Mitoses e necrose são incomuns. 

Imunohistoquímica. Positividade para S-100 e HMB-45, freqüentemente forte (mas foram negativas no presente caso, ver acima. São também positivos para vimentina, mas negativos para marcadores epiteliais (EMA, queratinas), GFAP e neurofilamento. 

Microscopia eletrônica. As células contêm melanossomos em vários estágios de maturação.  Não apresentam complexos juncionais, prolongamentos interdigitantes nem membrana basal. 

Prognóstico. Na série de Brat et al (1999) (17 casos de melanocitomas) não houve recidivas após ressecção cirúrgica (comparado com 8 recidivas dentre 13 melanomas primários do SNC). Já na opinião de Jellinger et al (2000), melanocitomas, mesmo sem feições anaplásicas, tendem a sofrer recidiva local e podem ser localmente invasivos, especialmente para osso. 

Fontes

  • Brat DJ et al. Primary melanocytic neoplasms of the central nervous system. Am J Surg Pathol 23: 745-54, 1999. 
  • Burger PC, Scheithauer BW. Tumors of the Central Nervous System. AFIP Atlas of Tumor Pathology, 3rd. Series, Fascicle 10. Chapter 14, Melanocytic Tumors.  Armed Forces Institute of Pathology, Washington, DC, 1994, pp. 345-8.
  • Jellinger K, Chou P, Paulus W.  Melanocytic lesions.  in Kleihues P, Cavenee WK (eds) Tumours of the Nervous System. Pathology and Genetics. World Health Organization Classification of Tumours.  IARC Press, Lyon, 2000. pp. 193-5. 
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Para mais imagens deste caso:  TC e RM,  evolução de 6 anos Macro, HE, colorações especiais
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