Glioma  difuso da  linha  média; 
HE,  IH para GFAP,  vimentina, NF, CD34,  Ki67
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Fem. 3 a 3 m.   Clique para RM, lâmina escaneada, destaques da microscopiaHE, GFAP, VIM, NF, CD34, Ki67
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Aspecto panorâmico - lâmina escaneada.     Apenas uma pequena amostra foi obtida para diagnóstico histológico da lesão mediana documentada na RM.  A maior parte é constituída por tecido  frouxo.  Uma  diminuta área de cerca de 1 mm é de tecido de celularidade alta, onde se observam figuras de mitose.  Há também um minúsculo fragmento de tecido nervoso não afetado. 
O interesse do presente caso se deve, não só à raridade da entidade, mas também por chamar a atenção como a inclusão fortuita de um diminuto fragmento no bloco foi vital para o diagnóstico correto.  A topografia da lesão em RM, a impregnação por contraste,  e o caráter frouxo de células alongadas na maior parte da amostra conspiraram para uma hipótese diagnóstica inicial de astrocitoma pilocítico (OMS grau I).  Contudo o único fragmento (< 1mm) de alta celularidade e mitoses afastou de pronto a possibilidade de um tumor de baixo grau.  Junto com a localização mediana do tumor, firmou-se então o diagnóstico de glioma difuso da linha média (OMS grau IV)
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Destaques  da  microscopia. 
HE.   Associa áreas mais frouxas, menos celulares, por vezes lembrando um astrocitoma pilocítico padrão protoplasmático a uma diminuta área densamente celular, com núcleos hipercromáticos, atípicos e mitoses, o que afasta astrocitoma pilocítico.  Atipias nucleares relativamente escassas
Mitoses - metáfases Mitoses - anáfases, telófases  Apoptose 
GFAP.  Positivo no citoplasma e prolongamentos das células neoplásicas GFAP.  Vasos proliferados destacam-se em negativo Vimentina.  Positiva no citoplasma e prolongamentos das células neoplásicas
Vimentina.  Células neoplásicas infiltrando a substância branca limítrofe NF.  Células neoplásicas divulsionando axônios CD34.  Revela proliferação endotelial e vasos espessos, em disposição mais densa, nas áreas mais celulares. 
CD34.  Poucos capilares, finos e sem proliferação endotelial, nas áreas mais frouxas Ki-67. Positividade em cerca de 15% dos núcleos das células neoplásicas nas áreas mais celulares  Ki-67. Positivo em raros núcleos nas áreas mais frouxas
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Área frouxa lembrando componente protoplasmático de um astrocitoma pilocítico.    A maior parte da pequena amostra era constituída de tecido glial de moderada celularidade, formada por células estreladas ou alongadas em arranjo reticular.  Os núcleos são pequenos e hipercromáticos, sem mitoses. O aspecto geral lembra o componente protoplasmático de um astrocitoma pilocítico. Isto foi inicialmente apoiado pela topografia mediana no diencéfalo e impregnação por contraste. Ver RM.
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Área hipercelular com mitoses.    Um único pequeno fragmento separado (ver lâmina escaneada acima)  destoava da primeira impressão, por ser densamente celular, núcleos hipercromáticos, citoplasma de limites imprecisos, contendo várias mitoses e proliferação endotelial (esta documentada com CD34).  Como mitoses são praticamente incompatíveis com astrocitoma pilocítico, firmou-se o diagnóstico de glioma difuso da linha média. Ver texto.  Esses gliomas podem ter grau histológico variável de II a IV, mas o prognóstico é sempre sombrio (sendo, portanto, considerados grau IV independente do aspecto histológico). 
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Hipercromatismo nuclear, atipias. 
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Mitoses.  Metáfases.    Mitoses na fase de placa metafásica eram encontradiças, quase todas típicas. 
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Mitoses.  Anáfases, telófase.    Mitoses na fase de migração dos cromossomos (anáfase) ou de formação das células filhas (telófase). 
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Apoptose.    Ao contrário do habitual, figuras de apoptose com fragmentação dos núcleos eram difíceis de encontrar. 
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IMUNOHISTOQUÍMICA
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GFAP.    GFAP, um filamento intermediário do citoesqueleto  expresso em astrócitos, marcou uniformemente o citoplasma e os prolongamentos das células neoplásicas, tanto da área mais celular e rica em mitoses, como da área frouxa menos celular.  As células positivas contrastam com os capilares espessados, que aparecem em negativo, não marcados, e salientam a intensa multiplicação das células endoteliais.  Tais capilares já eram visíveis em HE, mas de forma pouco contrastada, e são melhor visualizados com CD34.  A proliferação capilar é semelhante à dos gliomas malignos de hemisférios cerebrais e devida a secreção de VEGF pelas células neoplásicas. 
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Vimentina.     Vimentina, um filamento intermediário do citoesqueleto  expresso em várias linhagens celulares, também o é nas células deste glioma da linha média.  No fragmento de tecido cerebral que acompanhava o tumor, vimentina demonstrou células presumivelmente neoplásicas, com citoplasma arredondado e com prolongamentos, infiltrando a substância branca.  Os outros núcleos neste fragmento pertencem a oligodendrócitos, que não expressam vimentina.  Na HE, tal infiltração não era visível. 
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NF.    Proteína de neurofilamento é um filamento intermediário  do citoesqueleto expresso em neurônios e axônios.  Aqui o utilizamos para documentar a infiltração do tecido nervoso limítrofe por células neoplásicas.  Os elementos malignos se insinuam entre, e divulsionam os axônios, ilustrando o caráter invasivo do tumor.  Axônios individuais são ainda identificáveis na margem. 
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CD34.     A imunohistoquímica para CD34, que marca a face luminal das células endoteliais, documenta com elegância a vascularização do tumor neste glioma de linha média, e mostra diferenças nítidas entre a parte mais maligna, rica em células, mitoses e vasos, em relação à área menos celular e frouxa.  Na área mais celular os vasos são mais espessos devido à proliferação endotelial. Nestes, freqüentemente, a luz está obliterada. 
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CD34.  Área mais frouxa lembrando astrocitoma pilocítico.    Aqui os vasos são delgados, regularmente distribuídos.   Não há proliferação endotelial.  As áreas dos dois tipos estão justapostas, acentuando o caráter regional da alteração. 
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Ki67.    Também neste marcador de proliferação celular há forte diferença entre os dois componentes do tumor.  A área mais celular é rica em núcleos marcados, da ordem de 15%.  Na área mais frouxa, lembrando um glioma de baixo grau, núcleos marcados são raros. 
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Agradecimentos.    Caso do Centro Infantil Boldrini, Campinas, SP.   Preparações histopatológicas e imunohistoquímicas pelos técnicos do Laboratório de Patologia do Centro Boldrini - Srs. Aparecido Paulo de Moraes e Irineu Mantovanelli Neto. 
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Para RM desta paciente, clique  »
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Este assunto na graduação Características de imagem dos glioblastomas Texto : Glioblastoma de células gigantes Texto : gliomas difusos da linha média Texto : glioblastoma epitelióide Mais casos : imagem, patologia
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