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HE, IH para GFAP, vimentina, NF, CD34, Ki67 |
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Fem. 3 a 3 m. Clique para RM, lâmina escaneada, destaques da microscopia, HE, GFAP, VIM, NF, CD34, Ki67. |
Aspecto panorâmico - lâmina escaneada. Apenas uma pequena amostra foi obtida para diagnóstico histológico da lesão mediana documentada na RM. A maior parte é constituída por tecido frouxo. Uma diminuta área de cerca de 1 mm é de tecido de celularidade alta, onde se observam figuras de mitose. Há também um minúsculo fragmento de tecido nervoso não afetado. | |
O interesse do presente caso se deve, não só à raridade da entidade, mas também por chamar a atenção como a inclusão fortuita de um diminuto fragmento no bloco foi vital para o diagnóstico correto. A topografia da lesão em RM, a impregnação por contraste, e o caráter frouxo de células alongadas na maior parte da amostra conspiraram para uma hipótese diagnóstica inicial de astrocitoma pilocítico (OMS grau I). Contudo o único fragmento (< 1mm) de alta celularidade e mitoses afastou de pronto a possibilidade de um tumor de baixo grau. Junto com a localização mediana do tumor, firmou-se então o diagnóstico de glioma difuso da linha média (OMS grau IV). |
Área frouxa lembrando componente protoplasmático de um astrocitoma pilocítico. A maior parte da pequena amostra era constituída de tecido glial de moderada celularidade, formada por células estreladas ou alongadas em arranjo reticular. Os núcleos são pequenos e hipercromáticos, sem mitoses. O aspecto geral lembra o componente protoplasmático de um astrocitoma pilocítico. Isto foi inicialmente apoiado pela topografia mediana no diencéfalo e impregnação por contraste. Ver RM. |
Área hipercelular com mitoses. Um único pequeno fragmento separado (ver lâmina escaneada acima) destoava da primeira impressão, por ser densamente celular, núcleos hipercromáticos, citoplasma de limites imprecisos, contendo várias mitoses e proliferação endotelial (esta documentada com CD34). Como mitoses são praticamente incompatíveis com astrocitoma pilocítico, firmou-se o diagnóstico de glioma difuso da linha média. Ver texto. Esses gliomas podem ter grau histológico variável de II a IV, mas o prognóstico é sempre sombrio (sendo, portanto, considerados grau IV independente do aspecto histológico). |
Hipercromatismo nuclear, atipias. | |
Mitoses. Metáfases. Mitoses na fase de placa metafásica eram encontradiças, quase todas típicas. | |
Mitoses. Anáfases, telófase. Mitoses na fase de migração dos cromossomos (anáfase) ou de formação das células filhas (telófase). | |
Apoptose. Ao contrário do habitual, figuras de apoptose com fragmentação dos núcleos eram difíceis de encontrar. | |
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GFAP. GFAP, um filamento intermediário do citoesqueleto expresso em astrócitos, marcou uniformemente o citoplasma e os prolongamentos das células neoplásicas, tanto da área mais celular e rica em mitoses, como da área frouxa menos celular. As células positivas contrastam com os capilares espessados, que aparecem em negativo, não marcados, e salientam a intensa multiplicação das células endoteliais. Tais capilares já eram visíveis em HE, mas de forma pouco contrastada, e são melhor visualizados com CD34. A proliferação capilar é semelhante à dos gliomas malignos de hemisférios cerebrais e devida a secreção de VEGF pelas células neoplásicas. |
Vimentina. Vimentina, um filamento intermediário do citoesqueleto expresso em várias linhagens celulares, também o é nas células deste glioma da linha média. No fragmento de tecido cerebral que acompanhava o tumor, vimentina demonstrou células presumivelmente neoplásicas, com citoplasma arredondado e com prolongamentos, infiltrando a substância branca. Os outros núcleos neste fragmento pertencem a oligodendrócitos, que não expressam vimentina. Na HE, tal infiltração não era visível. | |
NF. Proteína de neurofilamento é um filamento intermediário do citoesqueleto expresso em neurônios e axônios. Aqui o utilizamos para documentar a infiltração do tecido nervoso limítrofe por células neoplásicas. Os elementos malignos se insinuam entre, e divulsionam os axônios, ilustrando o caráter invasivo do tumor. Axônios individuais são ainda identificáveis na margem. |
CD34. A imunohistoquímica para CD34, que marca a face luminal das células endoteliais, documenta com elegância a vascularização do tumor neste glioma de linha média, e mostra diferenças nítidas entre a parte mais maligna, rica em células, mitoses e vasos, em relação à área menos celular e frouxa. Na área mais celular os vasos são mais espessos devido à proliferação endotelial. Nestes, freqüentemente, a luz está obliterada. |
CD34. Área mais frouxa lembrando astrocitoma pilocítico. Aqui os vasos são delgados, regularmente distribuídos. Não há proliferação endotelial. As áreas dos dois tipos estão justapostas, acentuando o caráter regional da alteração. |
Ki67. Também neste marcador de proliferação celular há forte diferença entre os dois componentes do tumor. A área mais celular é rica em núcleos marcados, da ordem de 15%. Na área mais frouxa, lembrando um glioma de baixo grau, núcleos marcados são raros. | |
Agradecimentos. Caso do Centro Infantil Boldrini, Campinas, SP. Preparações histopatológicas e imunohistoquímicas pelos técnicos do Laboratório de Patologia do Centro Boldrini - Srs. Aparecido Paulo de Moraes e Irineu Mantovanelli Neto. |
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