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Ganglioglioma da medula espinal. 2. IH

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Masc. 6 a 3 m. Clique para RM, HE, IH - SNF, NF, GFAP, CD34, Ki67. Comentário

SNF. Sinaptofisina, uma proteína associada a vesículas sinápticas, é um marcador neuronal e neuroendócrino fundamental na definição do presente tumor como ganglioglioma. Observam-se áreas de positividade intersticial, entre as células neoplásicas e presumivelmente em seus prolongamentos, e marcação citoplasmática de células individuais. Nestas, a quantidade de citoplasma positivo é variável, desde uma fina orla a esboços de prolongamentos. Há células binucleadas e algumas apresentam um pequeno nucléolo. Células não marcadas servem de controle interno. A coexistência de células de linhagem neuronal documentadas por SNF e NF (abaixo) e outras positivas para GFAP (linhagem glial) documentam o tumor como ganglioglioma. Sobre estes tumores, ver textos (1)(2)(3).

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NF. Proteína de neurofilamento é um filamento intermediário do citoplasma, característico de neurônios e seus prolongamentos, dendritos e axônios. Neste tumor, NF marca axônios que transitam livremente entre as células neoplásicas e corpos celulares de neurônios. Estes são presumivelmente tumorais, não pré-existentes, a julgar pelo seu aspecto rudimentar, pequenos e com poucos prolongamentos.

NF. Neurônios. Alguns neurônios marcados por NF mostram nucléolo.

NF. Axônios. Alguns axônios observados no tumor devem ser pré-existentes, em função de seu calibre espesso e caráter retilíneo. Devem pertencer a tratos longos da substância branca infiltrados pela neoplasia.

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GFAP. Proteína glial ácida fibrilar, um filamento intermediário do citoplasma próprio de astrócitos e células ependimárias, foi positivo na maioria das células neoplásicas, mas não em todas. A maioria das células marcadas são pequenas, com citoplasma escasso fortemente positivo e quase sem prolongamentos. Corresponderiam a células neoplásicas imaturas. Uma única mitose foi encontrada numa célula GFAP-positiva.

GFAP. Vasos. Vasos do tumor, que mostram freqüentemente espessamento por proliferação endotelial, destacam-se por sua negatividade.

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CD34. Vasos eram regularmente distribuídos pelo tumor, mas vários mostravam-se espessos, tortuosos, com luz comprimida devido à proliferação endotelial já referida em HE.

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Ki67. Ki67 foi positivo em 10-15% dos núcleos, e identificou uma figura de mitose. Núcleos positivos aos pares são sugestivos de origem em uma mesma mitose recente. Núcleos em capilares proliferados também marcaram (indica futuras mitoses nas células endoteliais).

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Comentário.

A linhagem das células neoplásicas é predominantemente astrocitária, mas há diferenciação indiscutível para neurônios, afastando-se que sejam pré-existentes por conta do caráter imaturo e rudimentar. Trata-se, portanto, de um ganglioglioma, mas o caso é de difícil graduação, por apresentar feições mistas de baixo e alto grau. Alta celularidade, proliferação capilar e Ki67 de pelo menos 10% sugerem tumor de maior agressividade. Contudo, mitoses são raras (só 3 encontradas em todas as lâminas), ausência de necrose e de trombose falam contra uma neoplasia de alto grau.

No livro corrente de tumores cerebrais da OMS (2016), atribuí-se importância a elevado índice mitótico (que não é o caso aqui) para definição de ganglioglioma anaplásico. Diferentes estudos têm dado resultados contraditórios sobre o papel prognóstico do grau histológico, em parte pela raridade dos gangliogliomas anaplásicos.

Como a amostra submetida é exígua, consideramos prudente evitar pelo momento a atribuição de um grau histológico, deixando a critério clínico a conveniência de terapia adjuvante.

Referências –

Becker AJ, Blümcke I, Wiestler OD, Capper D, Figarella-Branger D. Anaplastic Ganglioglioma In WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th Revised Ed. Louis DN, et al, editors. International Agency for Research on Cancer, Lyon, 2016. p. 141.

Lang FF et al. (1993) Central nervous system gangliogliomas. Part 2. Clinical outcome. J. Neurosurg 79:897-73.

Luyken C et al. (2004) Supratentorial gangliogliomas. Histopathologic grading and tumor recurrence in 184 patients with a median follow up of 8 years. Cancer 101: 146-55

Majores M. et al. (2008) Tumor recurrence and malignant progression of gangliogliomas. Cancer 113: 3355-63

Karremann M et al. (2009). Anaplastic ganglioglioma in children. J. Neurooncol 92:157-63.

Wolff B. et al. (2012). Pediatric high grade glioma of the spinal cord: results of the HIT-GBM database. J. Neurooncol 107:139–46

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Agradecimentos. Caso do Centro Infantil Boldrini, Campinas, SP. Preparações histopatológicas e imunohistoquímicas pelos membros do Laboratório de Patologia do Centro Boldrini - Aparecido Paulo de Moraes, Irineu Mantovanelli Neto e Adriana Worschech.