Tumor  teratóide/rabdóide  atípico. 1. HE
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Masc. 1 a 1 m.   Clique para TC, RM, destaques da HE e colorações especiais, destaques da IH, HE, tricrômico de Masson, reticulina, EMA, AE1AE3, GFAP, VIM, S-100, SNF, MAP2, SMI-32, 1A4, CD34, INI1, Ki67, p53, CD68, HAM-56, CD3, CD20. Texto sobre  ATRT.
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Destaques  da  HE, colorações especiais, texto
HE.  Aspecto geral do tumor  Células rabdóides  Detalhes, corpúsculo rabdóide
Células claras Aspecto cordonal em matriz basófila  Células indiferenciadas
Núcleos reniformes, bilobados  Mitoses, apoptose Necrose coagulativa
Masson.   Coloração azul do interstício acentua arquitetura cordonal Reticulina. Áreas com reticulina abundante entre as células neoplásicas Áreas com reticulina restrita aos vasos
Destaques  da  Imunohistoquímica
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Aspecto geral.     No tumor teratóide/rabdóide atípico (ATRT nas iniciais em inglês, atypical teratoid-rhabdoid tumor) (ver texto) coexistem diferentes padrões histológicos e aspectos celulares, freqüentemente mesclados ou lado a lado. Os mais encontrados neste espécime são as células rabdóides, células claras, células alongadas em arranjo cordonal, e pequenas células indiferenciadas.  Figuras de mitose, apoptose e extensas áreas de necrose são comuns.  A ampla expressão de antígenos de várias linhagens é documentada em outras páginas. Abaixo ilustramos coexistência de células rabdóides e claras e transição para área de pequenas células. 
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Células  rabdóides.    Caracterizam-se pelo citoplasma abundante, com área homogênea central ou corpúsculo eosinófilo que desloca o núcleo lateralmente. Embora o termo 'rabdóide' esteja associado a músculo estriado, não implica em derivação muscular do tumor, pois células 'rabdóides' podem ser encontradas em neoplasias de diferentes linhagens. Para mais sobre o termo e seu significado, clique.  No ATRT, as células rabdóides chamam a atenção pelo citoplasma amplo e róseo, geralmente misturadas a outras, entre elas células claras ou vacuoladas, sendo campos 'puros' relativamente raros.  Os núcleos são vesiculosos, com cromatina frouxa e nucléolo proeminente. 
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Células  rabdóides - detalhes. 
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Corpúsculo rabdóide.     A área rósea compacta e homogênea que ocupa o centro do citoplasma é constituída por enovelado de filamentos intermediários, que desloca perifericamente o núcleo.  Com imunohistoquímica, este corpúsculo foi positivo para vimentina e GFAP
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Células  claras ou vacuoladas.     São outra feição característica do ATRT, sendo o vacúolo citoplasmático amplo considerado um artefato.  Mesclam-se freqüentemente a outros tipos de células do tumor, especialmente às rabdóides. 
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Padrão trabecular em arranjo cordonal.     Nestas áreas, as células são alongadas e arranjadas em cordões,  em meio a matriz mucóide basofílica, lembrando o padrão trabecular dos tumores rabdóides renais.  O caráter cordonal destaca-se notavelmente no tricrômico de Masson, onde a matriz cora-se em azul e as células em vermelho, emprestando um aspecto 'hepatóide' ao tumor. 
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Pequenas células indiferenciadas. 

Estas áreas embrionárias mostram células pequenas com núcleos de cromatina densa e citoplasma muito escasso, como observado em tumores neuroectodérmicos primitivos.  Se a amostra consistir apenas de tecido deste tipo em um tumor de fossa posterior, o diagnóstico diferencial com meduloblastoma pode ser difícil.  A imunohistoquímica para INI1 e antígenos de várias linhagens celulares é daí fundamental (particularmente EMA e 1A4). 

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Núcleos reniformes. 

Ocasionais núcleos reniformes ou bilobados foram observados. 

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Mitoses, apoptose.   Figuras de mitose eram comuns, na maioria típicas ou com pequenas irregularidades no alinhamento dos cromossomos.  Mitoses aberrantes ou multipolares não foram observadas. Havia também várias figuras de apoptose
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Necrose.    Extensas áreas de necrose coagulativa são próprias do tumor teratóide/rabdóide atípico. 
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Tumor teratóide/rabdóide atípico (ATRT). 

Definição.  Tumor altamente maligno constituído pelo menos em parte por células grandes ou rabdóides, com imunofenótipos diversos representando os três folhetos embrionários, habitualmente linhagens neuroectodérmica, epitelial e mesenquimal.  São grau histológico IV da OMS. 

Idade, localização.   Correspondem a 1-2% dos tumores cerebrais pediátricos e cerca de 10% dos tumores cerebrais em crianças pequenas.  Apresentam-se geralmente nos dois primeiros anos de vida, com predomínio no sexo masculino 3 : 2.  São raros em adultos. Ocorrem no compartimento intracraniano, com predomínio na fossa posterior (2/3). Contudo, em duas séries, os supratentoriais superaram os infratentoriais (4/3). Os supratentoriais situam-se nos hemisférios cerebrais, menos freqüentemente nos ventrículos, região supraselar e região pineal. A maioria dos casos em fossa posterior são intracerebelares, mas podem ter seu epicentro no ângulo ponto-cerebelar ou no tronco cerebral.  Exemplos espinais são raros. Há relatos de coexistência de tumores rabdóides renais e tumores intracranianos. Estes podem ser de pequenas células como meduloblastomas ou pineoblastomas, mas também tumores rabdóides. 

Clínica. Os sintomas de apresentação em crianças pequenas são letargia, vômitos, emagrecimento. Cefaléia e hemiparesia predominam em crianças mais velhas. 

Imagem.  As lesões são volumosas, às vezes císticas e/ou hemorrágicas, dão hipersinal no TR longo e captam contraste no componente sólido.  São mais comumente necróticas que os meduloblastomas, que são o principal diagnóstico diferencial. Cerca de ¼ já têm disseminação liquórica quando do diagnóstico. 

Microscopia.  Há amplo espectro de aparências histológicas, desde tumores exclusivamente rabdóides a outros predominantemente de células pequenas ou com componente de células claras. As células rabdóides são geralmente grandes, com núcleo excêntrico deslocado lateralmente por um enovelado de filamentos intermediários preenchendo parte do citoplasma. O limite celular é bem definido. O núcleo é grande, com aspecto vesiculoso e nucléolo proeminente. As células grandes não são necessariamente rabdóides. Possuem núcleos reniformes e amplo citoplasma róseo, freqüentemente com vacuolização artefatual. Em outras áreas pode haver células fusiformes em arranjo fascicular. Quando há predomínio das células pequenas a semelhança com meduloblastoma pode ser notável.  Mais raramente, as células tomam arranjo cordonal em meio a matriz mucóide basofílica, lembrando o padrão trabecular dos tumores rabdóides renais.  Em outros padrões mais raros, pode haver rosetas de Flexner-Wintersteiner ou diferenciação epitelial na forma de glândulas. Necrose, freqüentemente com calcificação distrófica, é comum.   O aspecto heterogêneo ajuda na diferenciação com os meduloblastomas, que são mais homogêneos, compactos e densamente celulares.  Figuras de mitose e apoptose são abundantes. 

Imunohistoquímica.  O imunofenótipo é amplo, com as células grandes e pálidas mostrando notável espectro de reatividade para diversos antígenos. Positividade para vimentina é universal. Células imunorreativas freqüentemente estão lado a lado a negativas.  Há positividade superficial nas células para EMA, o que é de particular valia no diagnóstico diferencial com meduloblastomas. Há também freqüente positividade para GFAP, citoqueratinas, e menos comumente para actina de músculo liso, neurofilamento, sinaptofisina e cromogranina. Células em fascículos são mais freqüentemente positivas para actina.  Marcadores de linhagem germinativa e músculo esquelético são geralmente ausentes. Índice Ki67 é acima de 50%.

Microscopia eletrônica.  Células rabdóides mostram no citoplasma enovelados densos de filamentos intermediários.

Genética molecular.  Na grande maioria dos ATRTs há perda de todo ou parte do cromossomo 22.  Deleções e mutações no gene INI1 em 22q.11.2 parecem ser centrais no desenvolvimento de tumores rabdóides renais e extrarenais. Esta pode ser detectada por FISH ou imunohistoquímica para proteína INI1, que será negativa (ausente) nos núcleos das células neoplásicas.  A demonstração da inativação de INI1 é condição sine qua non para o diagnóstico de ATRT.  Casos com esta morfologia, mas sem confirmação desta alteração, devem ser classificados como ‘tumor embrionário do sistema nervoso central com feições rabdóides’.   INI1 (ou SMARCB1) é uma proteína nuclear expressa constitucionalmente em células normais e na maioria dos tumores. Funciona em dependência de ATP na modelação da estrutura da cromatina. Há casos familiais, nas chamadas síndromes de predisposição a tumores rabdóides. 

Diagnóstico diferencial. O principal é o meduloblastoma, comentado acima.  Também astrocitomas gemistocíticos podem causar confusão, pela semelhança destes astrócitos com as células rabdóides. A IH positiva para EMA ajuda. Casos com aspecto epitelióide podem lembrar carcinomas do plexo coróide, que são na maioria supratentoriais. Carcinomas do plexo são EMA negativos e citoqueratina positivos. 

Célula de origem é desconhecida, mas devido à diferenciação divergente e ocorrência em crianças pequenas, propõe-se derivação de células fetais pluripotentes. 

Tratamento e prognóstico. Sendo volumosos e profundos, é difícil conseguir-se ressecção completa. Radioterapia não é aconselhada devido à tenra idade dos pacientes. Opta-se por quimioterapia agressiva, mas a sobrevida é geralmente da ordem de 6 meses a 1 ano.  Contudo, estudos multiinstitucionais recentes demonstraram sobrevida mais animadora. 

Fontes. 

Burger, PC, Scheithauer BW, Vogel FS.  Surgical Pathology of the Nervous System and its Coverings.  4th Ed. Churchill Livingstone, New York, 2002.   pp 336-9. 

Judkins AR et al.  Atypical teratoid/rhabdoid tumour.   In WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System.  Revised 4th Ed.  Louis DN et al. (eds).  International Agency for Research on Cancer,  Lyon, 2016.  pp 209-12.

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Agradecimentos.    Caso do Centro Infantil Boldrini, Campinas, SP, com especial reconhecimento ao pessoal do Laboratório de Patologia da instituição: Irineu Mantovanelli Neto, Aparecido Paulo de Moraes, Isabella Domingues Guize e Adriana Worschech. 
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Para mais imagens deste caso e texto: TC, RM HE Colorações especiais IH - antígenos epiteliais - EMA, AE1AE3
IH - antígenos gliais - GFAP, vimentina, S100 IH - antígenos neuronais - SNF, MAP2, SMI32 IH - 1A4, CD34 IH - INI1, Ki67, p53 IH - CD68, HAM56, CD3, CD20
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Texto : tumor teratóide/rabdóide  atípico
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