Glomerulosclerose intercapilar nodular de Kimmelstiel-Wilson no diabetes.
Necrose tubular aguda no choque.
Lâmina A 288-B
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Este fragmento de rim  mostra duas alterações proeminentes :  a glomerulosclerose intercapilar nodular ou lesão de Kimmelstiel-Wilson, própria da nefropatia diabética, e a necrose tubular aguda, decorrente de grave estado de choque.  A lesão de Kimmelstiel-Wilson é um exemplo de degeneração hialina conjuntiva, por deposição de proteínas no interstício tecidual (em contraposição às degenerações hialinas celulares, em que proteínas se acumulam no interior de células, como na alteração hialina de Mallory dos hepatócitos (1)(2).  Para breve texto sobre glomerulosclerose diabética, clique. 
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Destaques 
HE.  Glomerulosclerose intercapilar nodular de Kimmelstiel-Wilson  Glomerulosclerose intercapilar difusa Hialinização glomerular.  Hialinose arteriolar
Necrose tubular aguda.  Células anucleadas e destacadas Células necróticas descamadas na luz tubular Cilindros pigmentados
PAS.  Lesão nodular de Kimmelstiel-Wilson Hialinização glomerular. Reticulina. Lesão nodular de Kimmelstiel-Wilson 
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Nesta lâmina escaneada,

a camada cortical é vista à direita. Na resolução maior (1200 dpi ou dots per inch) da foto seguinte, os glomérulos aparecem com mais nitidez. 

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Glomerulosclerose intercapilar nodular de Kimmelstiel-Wilson. 

Este acúmulo de material hialino em lóbulos glomerulares é considerado altamente característico, embora não patognomônico da nefropatia diabética. Habitualmente, a lesão de Kimmelstiel-Wilson ocorre em um tufo capilar apenas. Este caso é excepcional pela riqueza e intensidade das alterações, que estimulou sua documentação aqui. Para mais detalhes, ver outra página e texto

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Glomerulosclerose intercapilar nodular.    Como definido no próprio nome da lesão, há formação de nódulos hialinos entre os capilares glomerulares. Os nódulos são róseos e paucicelulares, expandindo os tufos. Não raro, associam-se a aderências à cápsula de Bowman e, com a progressão, podem confluir e levar à hialinização total do glomérulo. Exemplos em outro quadro
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Glomerulosclerose intercapilar difusa.    O espessamento difuso da matriz mesangial é menos específico do diabete que a glomerulosclerose nodular e geralmente precede esta. 
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Hialinização glomerular.   As lesões difusas e nodulares dos glomérulos no diabete podem levar à hialinização total dos  mesmos, que se traduz clinicamente em insuficiência renal crônica.
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Hialinose arteriolar.   Deposição de proteínas do sangue nas arteríolas (hialinose arteriolar) é semelhante à vista na hipertensão arterial benigna.   Contudo, no diabete, a hialinose arteriolar acomete as arteríolas aferentes e eferentes glomerulares (na hipertensão, só as aferentes). 
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Necrose tubular  aguda  no  choque
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Necrose de células tubulares.  No estado de choque há grave hipoperfusão tecidual, que pode ter diferentes causas, como falha da bomba cardíaca (choque cardiogênico) ou  perda significativa do volume sanguíneo (deficiência do conteúdo do sistema circulatório, ou choque hipovolêmico). Uma das conseqüências é a intensa vasoconstrição arteriolar, na tentativa de manter a pressão arterial em níveis fisiológicos. Secundariamente, esta leva a isquemia difusa de órgãos vitais, como o rim e o pulmão. As conseqüências do choque no pulmão estão analisadas nas páginas sobre síndrome da angústia respiratória do adulto ou SARA aguda, subaguda e crônica

No rim, são preferentemente afetados os túbulos, especialmente os proximais, que são ricos em mitocôndrias e têm metabolismo oxidativo alto.  Na fase aguda, que é o caso aqui,  há necrose das células tubulares, que perdem seus núcleos e se desprendem da membrana basal.  Obs. É importante que pelo menos alguns túbulos tenham células preservadas para contrastar com as células necróticas. Se não há núcleos remanescentes, levanta-se a hipótese de autólise (degradação postmortem dos tecidos), que tem alterações generalizadas. 

Para outros exemplos de necrose tubular aguda isquêmica ou tóxica, clique. 

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Debris celulares na luz tubular.  As células necróticas são levadas aos túbulos distais e coletores, e vistas principalmente na camada medular. 
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Cilindros pigmentados.  Os cilindros pigmentados, constituídos principalmente pela proteína de Tamm-Horsfall, acumulam-se na luz tubular, sendo um dos indícios mais confiáveis para o diagnóstico de necrose tubular aguda. 
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COLORAÇÕES  ESPECIAIS
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PAS.  Glomerulosclerose intercapilar nodular de Kimmelstiel-Wilson.   As alterações glomerulares do diabete mélito são particularmente bem demonstradas pela técnica histoquímica do PAS (ácido periódico + reativo de Schiff) (para detalhes técnicos, clique). A reação cora grupos açúcar (-HCOH-HCOH-) em vermelho magenta, destacando a membrana basal e a matriz mesangial contra as células, que ficam pálidas. Todas as alterações já vistas em HE acima são enfatizadas aqui. 
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Reticulina.    A impregnação argêntica para fibras reticulínicas pela técnica de Gomori demonstra elegantemente o interstício renal, com o arcabouço de finíssimas fibrilas que contorna túbulos e glomérulos. Nestes, há impregnação das bolas hialinas da glomerulosclerose nodular, mostrando que há deposição de fibras conjuntivas, juntamente com o compostos glicoproteicos que espessam a membrana basal e a matriz mesangial. Em alguns glomérulos nota-se disposição da reticulina em lamelas concêntricas.  Para mais sobre fibras do tecido conjuntivo, clique.
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Reticulina. Camada medular.      Os túbulos da camada medular circundados individualmente por fibras reticulínicas criam delicada trama que recorda os vitrais de uma catedral. 
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Glomerulosclerose  diabética.

Diabete mélito é uma importante causa de morbidade e mortalidade renais, afetando no longo prazo cerca de 40% dos diabéticos dos tipos 1 e 2. As alterações principais ocorrem nos glomérulos, estando associadas a 3 síndromes glomerulares proteinúria não nefrótica, síndrome nefrótica e insuficiência renal crônica. O diabete também afeta as arteríolas, causando arteriolosclerose hialina, e aumenta susceptibilidade a infecções, como pielonefrite e papilite necrosante

Proteinúria, que pode chegar a níveis nefróticos (perda proteica na urina de 3,5 g por dia ou maior) ocorre em cerca de 50% dos diabéticos dos tipos 1 e 2. As alterações morfológicas nos glomérulos incluem:  a) espessamento da membrana basal;  b) esclerose mesangial difusa e  c) glomerulosclerose nodular.  A glomerulosclerose diabética é causada pela hiperglicemia, que leva a alterações bioquímicas na membrana basal glomerular, incluindo (entre outras) aumento da síntese de colágeno IV e fibronectina. A glicosilação não enzimática de proteínas acentua as alterações. Estas convergem no espessamento da membrana basal e da matriz mesangial. Efeitos hemodinâmicos secundários provavelmente também contribuem para o desenvolvimento da glomerulosclerose. 

O espessamento da membrana basal e o alargamento do mesângio são concomitantes. No mesângio observam-se depósitos PAS-positivos na matriz, sendo que proliferação celular não é proeminente. O espessamento do mesângio correlaciona-se com a deterioração da função renal, como proteinúria progressiva. Com o avançar da doença, as expansões mesangiais podem assumir forma nodular. 

Na glomerulosclerose nodular ou de Kimmelstiel-Wilson*, as lesões glomerulares tomam aparência de nódulos ovóides ou esféricos na matriz mesangial da periferia dos tufos capilares. Os nódulos são PAS-positivos, indicando alto conteúdo de grupos açúcar. Em microscopia eletrônica, demonstra-se sua posição no mesângio, isto é, fora dos capilares. Nem todos os tufos capilares de um glomérulo estão envolvidos, mas mesmo os que não estão mostram esclerose mesangial difusa. Com o avanço da doença, os nódulos aumentam e podem englobar e obliterar capilares. Estas lesões nodulares são freqüentemente acompanhadas por acúmulos de material hialino em alças capilares (fibrin caps) ou aderentes à face interna da cápsula de Bowman (gotas capsulares ou capsular drops). 

A lesão nodular é altamente característica, se bem que não totalmente patognomônica do diabetes, podendo ocorrer bem menos freqüentemente em outras entidades. Cerca de 15 a 30% dos diabéticos de longa evolução desenvolverão glomerulosclerose nodular, que é, na maioria dos casos, associada a insuficiência renal crônica. 

* Paul Herbert Kimmelstiel - patologista alemão trabalhando nos Estados Unidos (1900-1970). Clifford Wilson - médico inglês (1906-1997). Artigo original - Intercapillary Lesions in the Glomeruli of the Kidney.  Am. J. Pathol. 12 (1): 83-97 (+8 páginas de fotos e legendas), Janeiro 1936. 

Fonte.    Alpers CE. The Kidney.  in Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th Ed.  Kumar V, Abbas AK, Fausto N, editors.  Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.  pp. 990-2. 

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Agradecimentos.    Preparações histológicas pelo técnico Guaracy da Silva Ribeiro.  Colorações especiais pela técnica Tayna Takahashi Santos. 
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Ver também outra lâmina de lesão de Kimmelstiel-Wilson
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