Neupatimagem-UNICAMP

Meningioma de esfenóide D
com infiltração óssea e hiperostose

Fem. 65 a. História de cefaléia há 3 dias e paralisia facial.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Grande formação tumoral implantada na dura-máter da pequena asa D do esfenóide e porção adjacente do processo orbitário do osso frontal, que forma o teto da órbita. O tumor é isodenso ou levemente hiperdenso em relação ao cérebro, sólido, com focos de calcificação ou ossificação no interior, e impregna-se homogeneamente por contraste. Apresenta grande efeito de massa, desviando as estruturas da linha média para a E, levando a hérnias do uncus temporal e do giro do cíngulo, e hidrocefalia contralateral por obstrução do foramen de Monro. Há intenso edema perilesional da substância branca do hemisfério cerebral D. O tumor infiltra o osso na sua base de implantação, causando hiperostose.

Axial sem contraste

Com contraste

A base de implantação deste meningioma situa-se na pequena asa D do esfenóide e porção adjacente do processo orbitário do osso frontal, que forma o teto da órbita. Nestes locais há proliferação óssea secundária à invasão tumoral. Uma lingüeta do giro parahipocampal D insinua-se na cisterna pontocerebelar, constituindo uma hérnia de uncus. Há desvio do tronco cerebral, levando a aumento da cisterna deste lado.

Hidrocefalia contralateral.

O efeito de massa do tumor e mais o edema peritumoral da substância branca causam compressão dos foramens de Monro, com obstrução da saída de líquor dos ventrículos laterais. Há forte dilatação do VL esquerdo, o que agrava a hipertensão intracraniana. O edema da substância branca propaga-se à cápsula interna, que aparece hipodensa. Os núcleos caudado e lentiforme, por serem substância cinzenta, são menos afetados e mostram densidade normal.

Janela óssea. Usada para avaliação da textura óssea, permite visualização da hiperostose na implantação tumoral. O crânio está um pouco inclinado (lado E abaixo do D).

Coronal com contraste

Janela óssea

Localização aproximada do meningioma no lado D do crânio, baseado na pequena asa do esfenóide, e avançando para as fossas cranianas anterior e média. (Lembrar que nos exames o lado D é representado à E. do observador). (Esquema com finalidade apenas ilustrativa, sem intenção de acuracidade anatômica).

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

CORTES AXIAIS, T1 COM CONTRASTE. Confirmam e completam os achados da TC. Observa-se a infiltração óssea pelo meningioma, com perda do limite preciso entre o tumor e o osso. A lesão impregna-se fortemente por contraste e seu limite com o cérebro é nítido. O osso infiltrado também sofre impregnação por conter tecido neoplásico. O efeito de massa do tumor causou herniações crônicas do uncus temporal e do giro do cíngulo, que só não foram fatais devido ao lento crescimento da neoplasia, permitindo acomodação das estruturas vitais.

T1 SEM CONTRASTE. O tumor é isointenso em T1 em relação ao córtex cerebral.

T2. Em T2, o tumor é levemente hiperintenso, denotando caráter hidratado. Uma fina orla de líquor é notada entre o tumor e o cérebro, demonstrando sua situação extraaxial. Calcificações intratumorais aparecem como pontos de hiposinal (que podem também representar vasos com flow void). Há intenso edema da substância branca do hemisfério D, que avança pela cápsula interna.

FLAIR. No FLAIR, fica claro o caráter hipertensivo da hidrocefalia, através do hipersinal da substância branca junto ao ventrículo lateral dilatado, especialmente no corno posterior. Deve-se à passagem sob pressão do líquor através do epêndima (transudação liquórica transependimária), causando edema intersticial do tecido nervoso. O fenômeno não é notado na substância cinzenta periventricular, como, por exemplo, na cabeça do núcleo caudado.

POR QUÊ o edema é maior na substância branca? Deve-se à textura diferente das substâncias branca e cinzenta. Na branca, os axônios estão dispostos frouxamente, à maneira de fios em um novelo de lã, sem dispositivos de adesão entre eles, e o espaço extracelular é amplo. Já na substância cinzenta, os prolongamentos dos neurônios e da glia estão intimamente entrelaçados, formando a estrutura complexa chamada neurópilo. O espaço extracelular é mínimo. Por isso, se há excesso de água no tecido, esta se acumula prefencialmente entre os axônios da substância branca. Na cinzenta, o excesso de água é captado por prolongamentos astrocitários. Ver mais nas páginas sobre edema cerebral e microscopia eletrônica do córtex cerebral.

Aspectos de edema cerebral vistos em microscopia eletrônica.
Em a), edema na substância cinzenta. Os prolongamentos astrocitários ficam tumefeitos (dilatados) porque captam o líquido que extravasa dos capilares por alteração da barreira hemoencefálica. O espaço intersticial (entre a células) permanece pequeno.
Em b), edema na substância branca. O líquido de edema (pontilhado) se difunde entre os axônios (A) e as células da glia (G) aumentando muito o espaço intersticial (ECS). Praticamente não há captação de líquido pelos astrócitos. Por isso, há muito mais acúmulo de edema da substância branca que na cinzenta. Como os axônios são só frouxamente agrupados, separam-se para acumular o líquido em excesso.

....

CORTES CORONAIS, T1 COM CONTRASTE. Mostra a infiltração dos processos orbitário e zigomático D do osso frontal pelo tumor, com interrupção da tábua óssea interna a certo nível. Um outro pequeno meningioma foi localizado na parede do seio cavernoso D, aparentemente separado do tumor maior.

FLAIR. Demonstra o grande efeito de massa do tumor, que causa hérnias de cíngulo e uncus, esta última aparente através de um sulco na face inferior do giro parahipocampal D, a nível da borda livre da tenda do cerebelo. Como o crescimento do tumor é extremamente lento, as hérnias desenvolveram-se também muito devagar (hérnias crônicas), o que permitiu a adaptação das estruturas vitais próximas e a manutenção da vida. As mesmas alterações na vigência de um evento agudo, como um hematoma ou abscesso, teriam sido fatais.

CORTES SAGITAIS. Infiltração óssea e hiperostose do osso frontal/pequena asa do esfenóide notados no primeiro e segundo cortes. Osso infiltrado impregna-se. Vasos com flow void no último corte.
T1 SEM CONTRASTE	T1 COM CONTRASTE

ANGIORESSONÂNCIA

Plano axial. O tumor é nutrido por ramos da A. cerebral média D e da A. meníngea média D (esta, ramo da A. carótida externa que penetra no crânio pelo foramen espinhoso na grande asa do esfenóide). Há forte desvio dos vasos para a E por conta do efeito de massa do tumor, notadamente das Aa. cerebrais anteriores, deslocadas pela hérnia do giro do cíngulo.

A. A. meníngea média D. torna-se melhor notada na angioressonância devido ao maior fluxo, já que contribui para a irrigação do volumoso tumor.

Um pouco de Anatomia. Base do crânio. Para mais imagens sobre anatomia normal do crânio e cérebro, crânio ósseo e esfenóide, clique.

Foramens da base do crânio.

A A. carótida interna penetra no crânio através de um canal dentro do rochedo, com trajeto oblíquo para frente e para dentro (ver as imagens de angioressonância, acima). Aqui vemos o fim do canal carotídeo, porque seu teto está parcialmente aberto.

O foramen lácero em vida é preenchido por uma placa de cartilagem e não dá passagem a estruturas maiores.

Pelo foramen oval sai o nervo mandibular (3º ramo do N. trigêmeo).
O foramen espinhoso dá entrada no crânio à A. meningea média, que se localiza em um sulco na tábua óssea interna da escama do temporal e se dirige à convexidade.
Os foramens oval e espinhoso situam-se na grande asa do esfenóide. O foramen lácero situa-se entre o corpo do esfenóide, o ápice petroso e o osso occipital.

Agradecimento. Peça fotografada por gentil permissão do Prof. Dr. Humberto Santo Neto, Depto de Anatomia, Instituto de Biologia, UNICAMP.

Mais sobre meningiomas: Textos didáticos ilustrados :

Texto básico

Imagem

Macro

Micro

Imunohistoquímica

Microscopia eletrônica

Meningiomas grau I

Meningiomas graus II e III

Banco de imagens

Neuroimagem: meningiomas por topografia