Neupatimagem-UNICAMP

Meningioma atípico (OMS grau II)
1. HE, colorações especiais

Fem. 52 a.
Neuroimagem: página de resumo; 1996-1997; 2000-2004; 2005-2006.
Neuropatologia: HE, colorações, imunohistoquímica. Texto.

Texto sobre meningiomas agressivos

Aspecto geral do tumor.	.
	Neoplasia muito celular, constituída predominantemente por células fusiformes com vago arranjo em feixes, rica em figuras de mitose. Exceto em alguns locais, não se notavam os aspectos habitualmente associados aos meningiomas, como aspecto meningotelial das células ou formação de lóbulos e redemoinhos.

Meningiomas atípicos (OMS grau II). Qualquer dos meningiomas grau I pode ser classificado como atípico se reunir os critérios a seguir. Compreenderiam entre 15 e 25% do total de meningiomas. Têm taxa de recidiva até 8 vezes maior que os grau I, com pequena, mas significativa redução na sobrevida.

Critérios da OMS para meningioma atípico :

1) atividade mitótica de 4 a 19 mitoses por 10 campos microscópicos de grande aumento
(objetiva 40x, ou 0,16 mm2).

2) três ou mais dos seguintes:

a) celularidade aumentada, originalmente definida como mais de 53 núcleos contados ao longo de uma linha diametral por um campo de grande aumento. Contudo, na prática diária, vale a impressão subjetiva.
b) células pequenas com relação núcleo-citoplasma aumentada (citoplasma escasso para o tamanho do núcleo),
c) nucléolos proeminentes,
d) arquitetura difusa, sem estruturas habituais em meningiomas, como lóbulos, fascículos ou redemoinhos (em inglês: sheeting; patternless, sheet-like growth).
e) focos de necrose ‘espontânea’ ou geográfica. Referem-se a pequenos focos em meio ao tecido, não a grandes áreas na região central do tumor, semelhantes a infartos. Estas são atribuíveis a isquemia, por compressão dos vasos do tumor pelo simples aumento de volume do mesmo.

Notar que, para o diagnóstico de meningioma atípico, atipias nucleares não são necessárias nem confiáveis, pois meningiomas benignos podem mostrar grau considerável de atipias nucleares ‘degenerativas’, semelhantes às observadas nos schwannomas ‘anciãos’. Além disso, meningiomas mitoticamente ativos podem não revelar pleomorfismo nuclear. Meningiomas atípicos têm aumento dos níveis de marcação para Ki-67 (anticorpo MIB-1), mas isto não foi incorporado aos critérios diagnósticos.

Para mais detalhes, ver texto.

Mitoses. Figuras de mitose, na grande maioria típicas, eram freqüentes no tumor. Campos de grande aumento (objetiva 40x) com até 4 mitoses foram encontrados. Em contagem de 10 campos aleatoriamente encontramos resultados variando entre 3 e 6 mitoses. Neste quesito, o tumor preenche o critério para meningioma atípico (= ou > 4 mitoses/10 campos).

*Hipercelularidade, células pequenas, arquitetura incaracterística (sheeting).* Estes são três dos cinco critérios preconizados pela classificação da OMS (2007) para definição de meningioma atípico (listados acima). Os três estão demonstrados nestas fotos. Extensas áreas do tumor eram constituídas por células fusiformes em arranjo homogêneo, sem agrupamentos ou estruturas bem definidas (como lóbulos, redemoínhos ou fascículos). Corresponde ao que, em inglês, é chamado cell sheets (tradução literal, lençóis de células) ou patternless architecture (arquitetura sem padrão característico). A hipercelularidade (grande concentração de núcleos) é em parte conseqüência do pequeno tamanho das células, (desproporção núcleo-citoplasma, pouco citoplasma) e da escassez de tecido intersticial, dando ao tumor aspecto sarcomatoso.

Nucléolos proeminentes. Este é o quarto critério da OMS (2007) para meningioma atípico. No presente caso, só eram encontrados em poucos campos e não os consideramos para a classificação do tumor como atípico. Contudo, os outros três [arquitetura incaracterística (sheeting), hipercelularidade e células pequenas] estavam presentes, além do preconizado número de mitoses (> 4/10 campos de grande aumento).

Necrose.

Trata-se aqui da necrose chamada de ‘espontânea’ ou geográfica. Referem-se a pequenos focos em meio ao tecido. São incluídos como critério diagnóstico para meningioma atípico pela classificação da OMS (2007) (ver texto).

...

Tumor e cérebro.

Fragmentos de tumor e córtex cerebral foram encontrados lado a lado, mas não foi possível caracterizar invasão tumoral do tecido nervoso na forma de lingüetas que penetrassem no parênquima, sem interposição de meninge. Atualmente invasão cerebral não é considerada critério diagnóstico para meningioma atípico, mas caracteriza um meningioma como grau II da OMS (piora o prognóstico). Para exemplos de invasão cerebral por meningioma, clique (1) (2).



As imagens acima podem corresponder a fragmentos de tumor e de cérebro acidentalmente justapostos durante o processamento e, provavelmente, não representam infiltração verdadeira.

Outras feições. Em outras áreas, as células tinham arranjo menos regular, ocorrendo formação de ninhos e redemoinhos (ver abaixo).

Redemoinhos. Deixavam clara a natureza meningotelial do tumor, confirmada por imunohistoquímica para EMA.

Células claras.

Em diversas áreas do espécime as células apresentavam citoplasma claro, de aspecto vazio, correspondendo à chamada variante de células claras, considerada mais agressiva que os meningiomas clássicos e classificada como OMS grau II. Clique para exemplo.
A pesquisa de glicogênio com PAS foi, contudo, negativa.

COLORAÇÕES ESPECIAIS

Tricrômico de Masson. A quantidade de fibras colágenas (coradas em azul) era modesta no tumor. Na maioria das áreas, as células estavam densamente associadas, sem intervenção de material intersticial.

Reticulina. Como com o colágeno, a quantidade de fibras reticulínicas era variável. Havia tendência a serem mais abundantes em volta de vasos e adquirir arranjo concêntrico. Em certas áreas eram praticamente ausentes.