Oligoastrocitoma anaplásico evoluindo com radionecrose após 5 anos. 
Página  de  resumo  do  caso
Masc.  36 a.  Há 2 anos parestesias em hemiface E. Há 15 dias convulsões tônico-clônicas generalizadas.  RM - lesão expansiva frontal D, heterogênea e pouco captante. Tumor foi operado em março de 2002, com diagnóstico anátomo-patológico de oligoastrocitoma anaplásico. Submetido a radioterapia até julho de 2002 e quimioterapia até abril de 2003. Exames de controle mostraram apenas lacuna cirúrgica. Permaneceu clinicamente assintomático até setembro de 2007, quando voltou com queixa de hemiparesia E há 4 meses, sem crises convulsivas. RM - lesão infiltrativa, captante, nos giros pós central, supramarginal e pequena área do giro pré central D.  Aspecto sugestivo de recidiva tumoral.  Excisão da lesão mostrou radionecrose, sem tecido neoplásico. 
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RM  17/3/2002  CORTES  AXIAIS.  Lesão bem delimitada fronto-parietal D, heterogênea, predominando hiposinal em T1 e hipersinal em T2, com impregnação periférica por contraste. Há estreito halo de edema da substância branca perilesional, sem efeito de massa ou desvio das estruturas medianas. 
T1 SEM CONTRASTE T1 COM CONTRASTE T2
CORONAL, T1 COM CONTRASTE SAGITAL, T1 SEM CONTRASTE
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Histologia - óligoastrocitoma anaplásico (OMS grau III).Neoplasia glial com predomínio de áreas de oligodendroglioma em relação a áreas de astrocitoma. Havia focos de proliferação vascular e de necrose coagulativa.  Para exame em detalhe, clique.
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RM  25/10/2002  (7 meses pós op)  CORTES  AXIAIS. Restou pequena lacuna cirúrgica como área de hiposinal em T1 e hipersinal em T2 na substância branca dos giros adjacentes. Com contraste, não há impregnação. 
T1 SEM CONTRASTE T1 COM CONTRASTE FLAIR
CORONAIS, SAGITAIS, T1 COM CONTRASTE
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RM  21/12/2006  FLAIR - Lesões da substância branca atribuíveis à radioterapia.   Áreas de hipersinal na substância branca profunda do hemisfério cerebral D, que não estavam presentes em exames anteriores, podem corresponder a degeneração dos axônios mielínicos e gliose secundárias à lesão actínica. 
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CORTES  AXIAIS.  As áreas de lesão da substância branca demonstradas no FLAIR são mal visualizadas em T1 e não se impregnam por contraste, indicando que, até dez 2006, não houvera perda da barreira hemoencefálica. Em T2, há hipersinal da substância branca, em parelelo com os achados em FLAIR. 
T1 SEM CONTRASTE T1 COM CONTRASTE T2
COMPARAÇÃO  DE  DUAS  DATAS: 7 meses, e 4 anos e 8 meses após cirurgia.
10/2002 12/2006
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RM  21/9/2007   Exame realizado 4 meses após reinício dos sintomas (hemiparesia E), 5 anos e meio após a cirurgia.  Lesão fronto-parietal D de limites imprecisos, com hiposinal em T1, hipersinal em T2 e FLAIR, e impregnação anular por contraste. Há extenso edema perilesional da substância branca, com efeito de massa e desvio da linha média. O aspecto poderia corresponder a recidiva tumoral ou radionecrose tardia. 
T1 SEM CONTRASTE T1 COM CONTRASTE FLAIR
T2. Extenso edema da substância branca do hemisfério D, tomando áreas dos lobos temporal, parietal e occipital, ínsula e cápsulas externa e interna. 
CORONAIS, SAGITAIS, T1 COM CONTRASTE. Lesão irregular com extensa impregnação periférica por contraste, e área central hipointensa e não impregnada, sugestiva de necrose. Edema da substância branca, redução do espaço subaracnóideo do hemisfério D, desvio da linha média. 
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Radionecrose  tardia  pseudotumoral
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Espécime cirúrgico.  Material resultante da cirurgia de outubro de 2007.  Segmento de tecido cerebral pesando 90 g., medindo cerca de 6,5 cm. no maior diâmetro. Para mais imagens e detalhes, clique
A área de radionecrose propriamente dita corresponde a necrose do tipo coagulativo, e decorre das acentuadas lesões vasculares na periferia da mesma, levando à total isquemia do tecido nervoso.   A lesão neste corte (indicada por setas pretas) tem contorno aproximadamente quadrangular, cor pálida, e é circundada por estreita faixa mais acinzentada com focos de hemorragia. 
Comparação entre a imagem escaneada da lâmina do bloco D corada por HE, e o mesmo bloco antes da inclusão. 
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Comparação entre uma imagem de RM em T1 com contraste e uma lâmina escaneada em HE da região. Não se tentou correspondência topográfica exata, mas fica claro que a área central da lesão, que não se impregna por contraste, equivale a área de necrose coagulativa. A periferia impregnada é onde se encontram vasos lesados pela irradiação, em que houve perda da barreira hemoencefálica. 
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Periferia da área de radionecrose no limite entre córtex e substância branca. Nesta região há intensas lesões vasculares, macrófagos xantomatosos e astrócitos reacionais. A celularidade é baixa, não se notando evidência de tumor residual ou recidivado. 
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Patologia vascular. Alterações riquíssimas e variadas dos pequenos vasos, secundárias à lesão actínica das células endoteliais. Para detalhes, clique
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Radionecrose. 

Na área central há necrose coagulativa de todos elementos teciduais, inclusive vasos. Não há circulação sanguínea pela região. 

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Alterações da glia. Há hiperplasia reacional dos astrócitos, com muitos gemistócitos. Vários apresentam atipias nucleares acentuadas atribuíveis à radioterapia, que não indicam recidiva tumoral. Não se observam mitoses. Há macrófagos xantomatosos na margem da área necrótica. 
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Colorações  especiais. Salientam a patologia vascular, permitindo estudo de diferentes elementos: colágeno, que se cora em azul pelo tricrômico de Masson, fibras reticulínicas demonstradas por impregnação argêntica, e a membrana basal, ressaltada pela reação do PAS.
Tricrômico  de  Masson
Reticulina
PAS
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IMUNOHISTOQUÍMICA. Contribui para a melhor compreensão e visualização das alterações patológicas, demonstrando diferentes elementos do tecido lesado.  Para detalhes, clique
Vimentina. É positiva nos astrócitos reacionais, células dos vasos, e macrófagos xantomatosos. Dá detalhes das relações entre astrócitos e vasos, e astrócitos e neurônios. Para detalhes, clique
GFAP.  Positivo só nos astrócitos. Dá detalhes da morfologia destas células, normais ou patológicas, e de suas relações com vasos e neurônios.  Para detalhes, clique
NF. Neurofilamento revela degeneração axonal 'em contas de rosário'. Para detalhes, clique
CD34. Positivo só nas células endoteliais, permite estudo das relações entre estas e os outros elementos da parede vascular e do tecido. Para detalhes, clique
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Obs. Marcação para Ki-67 foi praticamente ausente no espécime. Os raros núcleos marcados pertenciam a células endoteliais ou a células inflamatórias.  Não houve positividade em núcleos de astrócitos, indicando ausência de recidiva do oligoastrocitoma original, operado em 2002. 
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Comentário. 

Este caso é especialmente ilustrativo, por dispormos da evolução das lesões, por ressonância magnética, por intervalo superior a 5 anos, cobrindo  o tumor original, o resultado cirúrgico e das terapias adjuvantes, e a infeliz complicação do tratamento radioterápico, qual seja, a radionecrose tardia pseudotumoral.  Também pudemos examinar o tecido neoplásico removido em 2002, e a lesão secundária operada em 2007. Pelos exames de imagem seria impossível decidir entre recidiva tumoral (que pareceu mais provável ao radiologista) e radionecrose.  A histologia e imunohistoquímica definiram ausência de neoplasia residual ou recidivada, e demonstraram as dramáticas lesões vasculares subjacentes à radionecrose. 

Trata-se de complicação bem conhecida da radioterapia ao sistema nervoso central, ou a estruturas vizinhas. É notável o intervalo livre de sintomas e sinais entre a conclusão do tratamento e a manifestação das lesões secundárias, que no caso, foi de quase 5 anos (de julho de 2002, fim da RT,  a maio de 2007, início da hemiparesia E).  Há cerca de 30 anos relatamos um caso semelhante, dois anos após irradiação de um carcinoma basocelular da região pré-auricular D*. 

O fundamento das lesões, acredita-se, seriam alterações genômicas das células irradiadas, das quais a mais importante é a célula endotelial, que perde suas propriedades de gerar e manter a barreira hemoencefálica.  Segue-se aumento de permeabilidade dos vasos e edema crônico do tecido nervoso em volta da lesão, o que, na prática, comporta-se como uma neoplasia, pelo efeito de massa e caráter progressivo das alterações. 

*  Queiroz LS, Cruz Neto JN.  Late pseudotumoral brain necrosis following irradiation of a scalp neoplasm. Case report.   J Neurosurg 45: 581-4, 1976. 


 
 Para mais imagens deste caso: RM inicial, tumor
HE, tumor RM após 4 anos RM após 5 anos
Radionecrose, macro, HE Radionecrose, colorações  especiais Radionecrose, IH
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Sobre radionecrose
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