Metástases cerebrais  de carcinoma embrionário  ex teratoma imaturo. 
1. Tumor primário no testículo + metástase linfonodal.
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Masc. 19 a.  Exames de imagem; Anatomia Patológica.  Tumor primário no testículo (teratoma imaturo) e metástase linfonodal -  HE .   Primeira metástase cerebral (carcinoma embrionário) - HE, IH.  Segunda metástase cerebral (idem) - HE
Textos : teratomas maduros,  imaturos, tumores germinativos mistos, carcinoma embrionário, CD30
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Teratoma imaturo no testículo (tumor  primário).     Em dezembro de 2015 foi recebida a massa no testículo esquerdo (paciente com 19 anos e 1 mês).  O testículo mediu 6 x 4 x 3,5 cm, sem sinais de ruptura capsular. Aos cortes, mostrou tumoração bem delimitada na porção inferior e medial da gônada, no interior do parênquima, medindo 2,2 x 0,7 cm., sólido-cística, com vários pequenos cistos de conteúdo acastanhado e hemorrágico, e áreas esbranquiçadas de consistência fibro-elástica.  Neste material foi firmado o diagnóstico de teratoma imaturo do testículo.  Não foi encontrado carcinoma embrionário, que depois foi o único componente observado nas metástases cerebrais
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Destaques  da  microscopia. 
Teratoma imaturo no testículo, HE.  Interface entre os túbulos seminíferos e o teratoma, onde há cisto de conteúdo hemorrágico Cistos do teratoma, com conteúdo hemorrágico ou necrótico, circundados por infiltrado inflamatório crônico Epitélio cilíndrico do cisto, com atipias celulares
Atipias celulares, núcleos em várias alturas e mitoses no epitélio de um dos cistos.  Infiltrado inflamatório crônico em torno dos cistos, inclusive com riqueza em eosinófilos Pequeno cisto epidérmico participante do tumor
Metástase linfonodal.  Aspecto multicístico superponível ao tumor primitivo Atipias celulares, irregularidades na arquitetura do epitélio dos cistos  Mitoses. 
Destaques  das metástases cerebrais 1 e 2 HE, da 1a. metástase, IH  (carcinoma  embrionário)
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Histologicamente,  a neoplasia no testículo constava de um teratoma imaturo, contendo cistos de variados tamanhos e tipos de epitélio de revestimento. Alguns tinham conteúdo hemorrágico e/ou necrótico, e eram circundados por denso infiltrado inflamatório crônico inespecífico. Mitoses eram de observação corrente nas células epiteliais dos cistos. 
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Epitélio dos cistos.  Tinha aspecto variável, geralmente cilíndrico ou cúbico em monocamada. As células eram freqüentemente atípicas, irregulares, com quantidade variável de citoplasma, núcleos em várias alturas, nucléolos, binucleação.  Observaram-se várias figuras de mitose típicas. 
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Mitoses. 
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Infiltrado inflamatório.   De predomínio linfocitário, com abundantes eosinófilos em áreas. 
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Cisto epidérmico.   Constituído por epitélio plano estratificado corneificado, com as camadas clássicas: basal, espinhosa, granulosa e córnea, e abundantes lamelas de queratina no interior. 
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Metástase  em  linfonodo  retroperitonial.   Em maio de 2016 foi enviada peça de linfonodo retroperitonial, paciente então com 19 anos e 7 meses, no 5o. ciclo de quimioterapia.   Fragmento nodular de 6.5 x 4 x 2,5 cm, pardacento, irregular, firme. Ao corte - massa sólido-cística amarelo-esbranquiçada, ocupando toda a superfície de corte.  Histologicamente, muito semelhante ao tumor primário no testículo, documentado acima.  Cistos de variados tamanhos, epitélio predominantemente cilíndrico ou cúbico, células irregulares, atipias, binucleação, mitoses.  Foi feito diagnóstico de metástase linfonodal do teratoma imaturo do testículo. Não foi encontrado tecido com aspecto de carcinoma embrionário, que depois apareceu nas metástases cerebrais. 
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Mitoses. 
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Teratomas. Tumores germinativos mistos. 

Teratoma maduro. 

É um componente comum de tumores mistos de células germinativas, mas na forma pura é raro (2-3% dos tumores testiculares de células germinativas). Porém, metade dos tumores mistos de células germinativas têm um componente de teratoma.  É mais comum na 1ª. e 2ª. décadas, sendo o segundo tumor germinativo mais comum da idade pediátrica (14-20% dos casos). A idade média ao diagnóstico é 20 meses, apresentando-se como aumento gradual do volume testicular, com ou sem dor. É quase sempre benigno em pacientes pré-puberais, mas após a puberdade pode ter curso agressivo, dando metástases com componentes de outros tumores germinativos malignos e não teratomatosos. Cerca de 50% dos tumores não seminomatosos do adulto são teratomas. 

Macro bem delimitado, sólido ou multicístico. Cistos podem ser preenchidos por material líquido ou mucinoso de aspectos variados, inclusive hemorrágico. Pode conter cartilagem, osso e tecido nervoso. 

Histologicamente, componentes ectodérmicos consistem de epiderme e tecido neural,  endoderma inclui mucosa gastrointestinal ou respiratória, mesoderma músculo, cartilagem, osso. Pode haver granulomas de células gigantes de corpo estranho ou de Langhans, geralmente associados a extravasamento de queratina no estroma. 

Cistos dermóides são uma forma especializada de teratoma, caracterizados por pele e anexos apenas, sem outros elementos teciduais. A distinção é crítica, pois até hoje não se relataram metástases a partir de um cisto dermóide.  Cistos epidérmicos não são considerados teratomas. 

Teratoma imaturo. 

É um componente comum de tumores mistos de células germinativas, mas na forma pura é extremamente raro.  Ocorre do nascimento à idade de 7 anos (mediana 13 meses).  Imaturidade em um teratoma é definida como presença de tecidos que não podem ser reconhecidos como normais, ou que pareçam tecido embrionário ou fetal. Na maior parte são componentes fusocelulares mesenquimais com mitoses, mas podem incluir elementos neurais ou epiteliais.  Pode haver tecido blastematoso lembrando rim ou pulmão embrionários, e focos semelhantes a tumor neuroectodérmico primitivo (PNET). 

Teratomas com transformação maligna são raros no testículo. Geralmente contêm um tumor maligno tipicamente encontrado em outros órgãos, como carcinoma epidermóide, adenocarcinoma ou sarcoma. O prognóstico de tumores com componente sarcomatoso é mau. 

Tumores germinativos mistos. 

São o segundo tipo mais comum (40-45%) de tumores testiculares de células germinativas, depois dos seminomas.  As combinações mais comuns incluem carcinoma embrionário com um ou mais componentes de outros tipos:  teratoma e carcinoma embrionário (25%), carcinoma embrionário e seminoma (15%), teratoma + carcinoma embrionário + seminoma (15%).  Associação de seminoma e tumor do saco vitelínico é rara.  Contudo, focos de tumor do saco vitelínico podem ser encontrados em até 40% dos tumores germinativos mistos.  Para cada caso deve-se descrever os tumores componentes e suas proporções.

Os tumores germinativos mistos são mais encontrados na 3ª e 4ª. décadas. Há aumento do volume testicular, e o testículo é totalmente substituído pelo tumor, que tem macroscopicamente aspectos variegados com áreas sólidas, císticas, hemorragia e necrose. 

Microscopicamente, podem-se identificar carcinoma embrionário, teratoma maduro e imaturo, tumor do saco vitelínico e coriocarcinoma, em proporções variadas, e a distinção é ajudada por imunohistoquímica.  Alfa-fetoproteína (AFP) é geralmente positiva em áreas com tumor do saco vitelínico.  Gonadotrofina coriônica humana (b-HCG) marca células gigantes do sinciciotrofoblasto dos coriocarcinomas.  Fosfatase alcalina placentária (PLAP) é geralmente positiva em todos componentes, embora de forma variável.  Citoqueratinas são positivas em carcinoma embrionário, componentes epiteliais de teratomas, tumor do saco vitelínico e coriocarcinomas, mas geralmente negativas em seminomas.  CD30 (Ki-1) marca carcinoma embrionário. 

Fontes. 

Ro JY et al. Tumors and tumorous conditions of the male genital and urinary tract.  Chapter 14 in Fletcher CDM (Ed). Diagnostic Histopathology of Tumors.  Churchill Livingstone, 2000. pp  796-8.

Josefson D et al.  Testis, adnexal structures and external genitalia. In Dabbs DJ (Ed). Diagnostic Immunohistochemistry. 2nd Ed.   Churchill Livingstone Elsevier, 2006. pp 579-82. 
 

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Agradecimentos.    Caso do Centro Infantil Boldrini, Campinas, SP.   Preparações histopatológicas e imunohistoquímicas pelos membros do Laboratório de Patologia do Centro Boldrini - Aparecido Paulo de Moraes, Irineu Mantovanelli Neto e Adriana Worschech. 
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Para mais imagens deste caso: Exames de imagem  Teratoma imaturo  no testículo e metástase linfonodal. HE. Textos: teratomas maduros, imaturos, tumores germinativos mistos Duas metástases cerebrais de carcinoma embrionário, espaçadas de 8 meses. HE.
Texto - carcinoma embrionário
Primeira metástase cerebral, IH. 
Texto - CD30
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Metástases cerebrais na graduação:
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