Ganglioglioma  desmoplásico  infantil.  1. Macro, HE, colorações especiais.
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Masc., 7 m. 28 d.      Clique para ressonância magnéticaespécime macro, lâminas escaneadas, destaques da microscopia, colorações especiais, imunohistoquímica. Texto. Ganglioglioma e astrocitoma desmoplásicos infantis
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Espécime cirúrgico.     Este raro e notável tumor cerebral da tenra infância é basicamente constituído por um nódulo sólido de tecido de aspecto fibroso, bem delimitado e de consistência muito firme.  Situa-se na parede profunda de volumoso cisto cheio de líquido, que causa enorme efeito de massa com deslocamento das estruturas intracranianas e hérnias.  (Ver RM.)  Na cirurgia, foi retirado in totum o componente sólido que, por seu volume e dificuldade de acesso, saiu em 3 porções, documentadas abaixo em duas faces.    Fotos por especial obséquio dos Srs. Aparecido Paulo de Moraes e Irineu Mantovanelli Neto, macroscopistas do Centro Infantil Boldrini, Campinas, SP. 
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Em corte.    Na fileira superior, o nódulo maior, no plano mediano e um dos paralelos. Na fileira de baixo estão seccionados o nódulo de tamanho intermediário e o menor (à direita).  Nos detalhes abaixo, o nódulo maior tem aspecto nitidamente fasciculado e cor róseo-esbranquiçada, devida à riqueza em fibras colágenas.  No nódulo menor chama a atenção uma área central mais pálida,  correspondendo à região de alta celularidade documentada na lâmina escaneada, em HE e Ki67
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Lâminas escaneadas. 

Oferecem útil visão mesoscópica da textura e arquitetura geral do tumor. O caráter fasciculado é evidente, bem como a rica  vascularização e ocasionais áreas mais frouxas. Imagem ao lado escaneada com 600 dpi (dots per inch).  Abaixo com 1200 dpi. 

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Fragmento de tamanho intermediário. 

Mostra no centro área mais basófila, correspondendo a maior celularidade. Nesta região foram encontradas mitoses

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Destaques  da  microscopia. 
HE.  Caráter fibroso, fasciculado, rico em colágeno, celularidade variável  Área mais celular onde foram vistas mitoses Detalhe da área menos celular com fibroblastos, seus prolongamentos e finas fibras colágenas 
Detalhe da área mais celular,  com mitoses típicas.  Neurônios esparsos atípicos, dismórficos, citoplasma escasso, alguns vacuolados, poucos com nucléolos 
Masson.  Fibras colágenas variáveis conforme a área Masson.  Detalhe com fibras colágenas delicadas em azul Reticulina.  Grande riqueza de fibras reticulínicas entre as células neoplásicas
GFAP.  Marca astrócitos participantes do tumor, em concentrações variáveis conforme a área GFAP.   Detalhes dos astrócitos, na maioria pequenos e rudimentares, com marcação citoplasmática forte GFAP.  Detalhes dos fibroblastos, negativos
GFAP.   Ilhotas de astrócitos reacionais pré-existentes na periferia do tumor VIM. Positividade no citoplasma dos fibroblastos, negativa nas fibras colágenas entre eles.  VIM. Positividade nos astrócitos tumorais. 
SNF. Positividade nos neurônios participantes do tumor, na maioria pequenos, anômalos, alguns com nucléolo CD34.  Positivo nos capilares tumorais Ki-67. Positividade variável,  de 2-3% a 10 a 15%
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Aspecto geral.    O nódulo de tecido de aspecto fibroso e fasciculado é composto por fibroblastos, astrócitos e neurônios pequenos, malformados e esparsos. Apesar do tamanho do tumor, os elementos neoplásicos são surpreendentemente benignos, exceto em pequena área.   As células são alongadas, dispostas em feixes multidirecionados, e o conjunto lembra um fibroma. A celularidade é baixa, os núcleos têm cromatina densa, não se observando mitoses ou necrose. Há abundantes, mas delicadas fibras colágenas entre as células. O tumor é ricamente vascularizado, sendo os vasos finos e sem proliferação endotelial. 
Células neoplásicas.    São alongadas, fusiformes, com prolongamentos finos e ondulados partindo dos polos do núcleo. Parte são fibroblastos, parte astrócitos. Na HE, a distinção é difícil. Com GFAP, os astrócitos marcam, mas não os fibroblastos. Com VIM marcam-se ambos, e a comparação das duas reações permite observar melhor os fibroblastos com seus prolongamentos extremamente delgados e sinuosos. 
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Áreas mais celulares.   Em outras áreas a celularidade aumenta, atingindo seu ápice no centro do fragmento intermediário, inclusive com mitoses. 
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Nódulo mais celular.   Mostra maior concentração de núcleos, que tendem a ser maiores e de cromatina mais frouxa.  A delimitação com áreas vizinhas é relativamente abrupta.  Na literatura há consenso que tais áreas não significam malignidade, e não alteram o status do ganglioglioma desmoplásico infantil como grau I da OMS (ver texto). 
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Mitoses.    Na área mais celular no centro do fragmento de tamanho intermediário foram encontradas várias figuras de mitose típicas, não raro como anáfases. 
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Neurônios.    São anômalos, pequenos e dismórficos, não raro de reconhecimento difícil em HE em meio ao tecido glial / conjuntivo.  São sugestivos de natureza neuronal o núcleo redondo com nucléolo e halo claro pericelular.  São melhor identificados com imunohistoquímica para sinaptofisina
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COLORAÇÕES  ESPECIAIS
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Tricrômico de Masson.   Esta tradicional e antiga coloração para tecido conjuntivo é indispensável no estudo de um tumor rico em fibras colágenas como o ganglioglioma / astrocitoma desmoplásico infantil (para procedimento técnico, clique). O Masson documenta que a grande parte da massa neoplásica é constituída por fibras colágenas delicadas e finamente intercaladas às células, uma vez que produzidas por elas mesmas. 
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Nódulo mais celular.  Mostra maior concentração de núcleos e menor quantidade de colágeno entre as células. 
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Neurônios.    Aparecem como células rudimentares, com núcleos redondos, às vezes com nucléolos, e citoplasma vermelho.  Freqüentemente são difíceis de identificar e fogem à morfologia habitual de neurônios maduros.  Ver em HE e sinaptofisina.
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Reticulina.     As fibras reticulínicas, uma variedade de colágeno, são demonstradas por impregnação argêntica (para procedimento técnico, clique).  Aqui, observa-se a extraordinária riqueza do ganglioglioma desmoplásico infantil nestas fibras do tecido conjuntivo, produzidas pelos fibroblastos participantes do tumor. As fibras colágenas e reticulínicas são responsáveis pelo caráter firme e elástico da neoplasia.  As fibras são finíssimas, retilíneas ou onduladas, intercaladas entre as células tumorais e sua quantidade varia área a área, mas geralmente é densa. 
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Ganglioglioma / astrocitoma desmoplásico infantil. 

Definição.   O ganglioglioma / astrocitoma desmoplásico infantil (DIG / DIA, nas iniciais em inglês) é um tumor glioneuronal composto de estroma desmoplásico proeminente e uma população neuroepitelial de astrócitos neoplásicos associada ou não a um componente neuronal maduro variável. Quando este falta ou não é identificável, fala-se em astrocitoma desmoplásico infantil. Ocorrem tipicamente em crianças ao longo do primeiro ano de vida, com poucos exemplos após, como um grande tumor sólido-cístico envolvendo o córtex cerebral superficial e as leptomeninges, e freqüentemente aderido à dura-máter.  Corresponde histologicamente ao grau I da OMS. 

Histórico - astrocitoma desmoplásico infantil foi primeiro descrito por Taratuto et al (1984).  Em 1987 VandenBerg et al. descreveram tumores semelhantes com componente neuronal, com características clínicas, imagenológicas e patológicas semelhantes, inclusive bom prognóstico. 

Epidemiologia. São muito raros, constituindo 0,3% em uma série de 6500 tumores cerebrais de todas as idades (22 casos) e 1,25% em uma série de tumores cerebrais limitados a crianças. 

Localização.  Ocorrem sempre no compartimento supratentorial e envolvem mais de um lobo, com preferência pelos lobos frontal e parietal, seguidos pelo temporal e occipital. 

Clínica.  De curta duração, com aumento do perímetro cefálico, turgência das fontanelas, letargia, convulsões, sinal do sol poente (indicando hipertensão intracraniana). 

Imagem.  Na TC, mostra grandes massas sólido-císticas com componente sólido iso- ou hiperdenso que se estende às leptomeninges e mostra captação de contraste. Geralmente a porção sólida é superficial e a cística profunda. Esta pode medir até 13 cm, ser uni- ou multiloculada.  Em RM, a porção sólida é isointensa em T1, impregna-se, e é hipointensa em T2 devido à maior densidade do tecido. Apesar do grande volume dos cistos há pouco edema do cérebro em volta. 

Macro.  O nódulo sólido é comumente superficial, aderido às meninges, firme e elástico, branco-acinzentado, sem evidência de hemorragia ou necrose. 

Micro O componente desmoplásico é de origem leptomeníngea, formado por células fusiformes semelhantes a fibroblastos com padrão ondulado, misturadas a fibras colágenas e reticulínicas demonstráveis com as colorações especiais do tricrômico de Masson e impregnação argêntica de Gomori. Os fibroblastos estão misturados ou associados a astrócitos (no DIA) e também a neurônios no DIG. Ambos tumores podem conter um componente de células neuroepiteliais pouco diferenciadas com núcleos pequenos, redondos e basofílicos, com mínimo citoplasma em volta.  Mitoses e necrose são incomuns, e quase sempre restritas à população de células neuroepiteliais pouco diferenciadas.  Podem conter vasos angiomatóides, mas geralmente não se observa proliferação endotelial. 

Imuno.  Fibroblastos são melhor documentados por vimentina. Astrócitos marcam-se por GFAP e neurônios por sinaptofisina, neurofilamento e MAP2.  Citoqueratinas e EMA não são expressados.  Índice Ki67 varia entre 0,5 e 5%, e na maioria < 2%. Nos raros casos com anaplasia há mitoses facilmente identificáveis e o Ki67 pode atingir focalmente até 45%. 

Célula de origem.  Não foi identificada. A presença de um componente de células pequenas primitivas que expressam antígenos gliais e neuronais apóia a hipótese que DIA / DIG sejam neoplasias embrionárias programadas para maturação progressiva. Poderiam derivar de astrócitos subpiais especializados que produzem membrana basal. Não foram encontradas as alterações genéticas próprias dos astrocitomas difusos, sugerindo que estes tumores não sejam relacionados aos DIA/DIGs. 

Prognóstico.  Ressecção macroscopicamente completa permite sobrevida prolongada, até 15 anos ou mais. Mesmo em cirurgia incompleta ou biópsia, os tumores tendem a ficar estáveis ou crescer muito lentamente. Não se relatou disseminação liquórica.  Este bom prognóstico não parece ser afetado pelos agregados celulares de aspecto primitivo com atividade mitótica ou focos de necrose. 

Fonte.    Brat D, VandenBerg SR, Figarella-Branger D, Reuss DE.  Desmoplastic infantile astrocytoma and ganglioglioma.   In WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th  Revised Ed.,  Louis DN, et al, editors.  International Agency for Research on Cancer, Lyon, 2016.  pp 144-6. 

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Agradecimentos.    Caso do Centro Infantil Boldrini, Campinas, SP.   Preparações histopatológicas e imunohistoquímicas pelos membros do Laboratório de Patologia do Centro Boldrini - Aparecido Paulo de Moraes, Irineu Mantovanelli Neto e Adriana Worschech. 
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Para mais imagens deste caso: RM  Macro, HE Colorações especiais, texto - gangliogliomas desmoplásicos infantis IH
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Mais sobre astrocitomas e gangliogliomas desmoplásicos infantis :  casos de imagem, neuropatologia,  textos (1) (2) (3)
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