Astrocitoma desmoplásico infantil.
1. HE
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Masc. 1 ano. Caso recebido para revisão diagnóstica.  Para tomografia computadorizada, clique
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Destaques  da  microscopia. 
HE.  Tumor de pequenas células de aspecto astrocitário e padrão bifásico, associando áreas não desmoplásicas lembrando um astrocitoma protoplasmático (abaixo)... ...com áreas desmoplásicas mais sólidas e ricas em colágeno e reticulina. A interface entre ambas era freqüentemente nítida.  Texto sobre astrocitoma desmoplásico infantil. Masson. Riqueza em fibras colágenas (coradas em azul) nas áreas desmoplásicas, virtualmente ausentes nas não desmoplásicas.
Reticulina.  Riqueza em fibras colágenas (impregnadas pela prata) nas áreas desmoplásicas. Recapitula aspecto no Masson. Nas não desmoplásicas, reticulina restrita aos vasos. GFAP. Positivo difusamente nas células neoplásicas nas áreas desmoplásicas (foto abaixo) e não desmoplásicas VIM.  Marcação citoplasmática universal nas células neoplásicas nas áreas não desmoplásicas (foto abaixo) e desmoplásicas
SNF.  Positivo nas quase totalidade das células neoplásicas, tanto em áreas não desmoplásicas (foto abaixo) como nas desmoplásicas CD34.  Positivo em parte das células tumorais, com morfologia astrocitária. CD34.  Positivo também nos vasos
1A4. Positivo em algumas células neoplásicas de padrão astrocitário, além de marcar fibras musculares lisas de vasos Ki-67. Positividade em cerca de 10% dos núcleos das células neoplásicas (aqui, uma área com marcação maior, com mitoses p53.  Positividade em cerca de 1-2% dos núcleos das células neoplásicas
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HISTOLOGIA  -  HE
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Aspecto geral do tumor. 

Neoplasia com dois componentes. Um, de tecido frouxo, poroso, com pequenas células estreladas com prolongamentos curtos, lembrando um astrocitoma protoplasmático. Outro, em que as células são mais compactamente arranjadas, freqüentemente em feixes, entremeadas a fibras colágenas e reticulínicas, dando aspecto desmoplásico.   Os dois componentes têm interface nítida, como no campo ao lado. 

Fibras colágenas e reticulínicas são melhor demonstradas pelas respectivas colorações especiais.

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Componente não desmoplásico. 

As pequenas células têm núcleos redondos, regulares e sem atipias, citoplasma róseo escasso, resolvendo-se em prolongamentos curtos. Formam um delicado reticulado frouxo, ancorado em vasos.   As células lembram astrócitos protoplasmáticos, e entre elas esboçam-se microcistos. 

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Componente  não - desmoplásico.  Neste exemplo, não foram encontradas células com morfologia sugestiva de neurônios, como núcleo vesiculoso com nucléolo evidente, citoplasma abundante e bem delimitado. Células assim também não foram identificadas por imunohistoquímica. Por isso, o presente tumor foi classificado como astrocitoma desmoplásico infantil, e não como ganglioglioma desmoplásico infantil.  Notar a regularidade dos núcleos e a ausência de atipias, mitoses e necrose.
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Vasos.   Os vasos eram numerosos e não raro formavam agrupamentos com mais de uma luz. Contudo, não foi observada proliferação ou empilhamento de células endoteliais, chegando a formar pseudoglomérulos com obliteração da luz ou trombose, como característico dos gliomas difusos de alto grau. 
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Componente desmoplásico. 

Nestas regiões, as células têm arranjo compacto em meio a fibras do tecido conjuntivo (colágenas e reticulínicas) que formam feixes multidirecionados ou tomam arquitetura estoriforme (semelhante à das cerdas em um capacho). 

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Componente  desmoplásico.  Como nas áreas frouxas, as células têm núcleos com cromatina bem distribuída, sem atipias, pleomorfismo, ou figuras de mitose.  Não se observam áreas de necrose ou hemorragia.

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Astrocitoma / ganglioglioma desmoplásico infantil (DIA/DIG). 

Definição.  Grandes tumores cerebrais císticos na primeira infância, que envolvem o córtex cerebral e leptomeninges, e são freqüentemente aderidos à dura-máter. O prognóstico é geralmente bom após cirurgia. Histologicamente, são compostos por astrócitos neoplásicos associados ou não a uma população variável de neurônios, em meio a proeminente estroma desmoplásico.  Correspondem a grau I da OMS. 

Histórico.  O astrocitoma desmoplásico infantil foi individualizado em 1982 por Taratuto et al. como astrocitoma meningocerebral aderido à dura, com reação desmoplásica. Em 1987, VandenBerg et al. descreveram tumores neuroepiteliais supratentoriais desmoplásicos da infância com diferenciação divergente (ganglioglioma desmoplásico infantil) com quadro clínico semelhante.  Em ambos tumores havia também agregados de células neuroepiteliais imaturas. 

Incidência. São raros. Em uma série de 6500 tumores do sistema nervoso em todas idades foram relatados 22 casos (0,3 %). Em outra série, de tumores cerebrais da infância, corresponderam a 1,25%. Há cerca de 80 casos descritos. A incidência etária varia de 1 a 24 meses, com preferência pelo sexo masculino de 1,5:1.  Há, porém, casos relatados até os 25 anos. 

Localização. São sempre supratentoriais, envolvendo mais de um lobo, preferencialmente o frontal e parietal, seguidos pelo temporal e occipital. 

Clínica.  Quadro de curta duração, com aumento do perímetro cefálico, alargamento e tensão das fontanelas, letargia e sinal do sol poente. Pode haver convulsões, hipertonia, sinais de localização e paralisias de nervos cranianos. 

Imagem.  Na TC, aparecem como grandes massas hipodensas, císticas, com um componente sólido isodenso ou hiperdenso. Este é superficial, estende-se sobre as meninges em forma de placa e sofre impregnação por contraste. Geralmente, a porção sólida é superficial e a cística é profunda.  Em RM, a porção sólida é isointensa em T1 e heterogênea em T2, com captação de contraste. Edema é pouco proeminente e pode faltar. O tamanho dos tumores quando da descoberta chega a ser alarmante. O grande componente cístico é o maior responsável pelo efeito de massa. É raro haver comunicação com o sistema ventricular. Pode haver erosão da tábua óssea interna. 

Macro.  Tumores são grandes, chegando a 13 cm. Há cistos uni- ou multiloculados preenchidos por líquido claro ou xantocrômico.  A porção sólida superficial é primariamente extracerebral, envolvendo córtex, leptomeninges, aderida à dura, com cor esbranquiçada ou acinzentada e consistência firme, devida à riqueza em fibras do tecido conjuntivo. 

Micro.  É característico um padrão bifásico, constituído por uma porção desmoplásica leptomeníngea, e um componente neuroepitelial pouco diferenciado.  O componente leptomeníngeo é formado por uma mistura de células fusiformes semelhantes a fibroblastos e células neuroepiteliais pleomórficas arranjadas em feixes ou com padrão estoriforme.  Impregnação pela prata para reticulina mostra uma densa rede de fibras reticulínicas envolvendo as células individualmente, como em uma neoplasia mesenquimal.  No astrocitoma desmoplásico infantil os astrócitos são o único elemento neoplásico. No ganglioglioma desmoplásico infantil há uma população variável de neurônios, mas os astrócitos sempre predominam. 

Além deste componente desmoplásico, há uma população de células neuroepiteliais pouco diferenciadas, com núcleos pequenos redondos e de cromatina densa e citoplasma escasso.  Tal componente, sem desmoplasia, pode predominar em áreas e ter morfologia astrocitária. Nestas áreas não há reticulina, exceto associada a vasos.  Há demarcação nítida entre a superfície cortical e o tumor desmoplásico.  Geralmente não se observam mitoses, necrose ou proliferação vascular. 

Imunohistoquímica.  As células neoplásicas, tanto no componente desmoplásico como no não desmoplásico, marcam-se para GFAP e vimentina. Há positividade para actina de músculo liso (1A4) em células isoladas. Neurônios neoplásicos, quando presentes, expressam marcadores neuronais como sinaptofisina e neurofilamento. Contudo, marcadores neuronais podem também ser expressos pela população de células pequenas pouco diferenciadas. Ki67 varia entre 0,5 e 5%, mas na maioria dos relatos fica abaixo de 2%. Há, porém, casos raros com anaplasia, mitoses facilmente identificáveis e Ki67 de até 45%. 

Histogênese. A co-expressão de proteínas neuronais e gliais sugere que as células dos DIA/DIGs sejam primitivas ou progenitoras. Assim, estes tumores seriam embrionários e programados para diferenciação progressiva.  É possível que a origem dos mesmos seja em astrócitos superficiais subpiais, especializados em formar membrana basal. A escassa evidência genética disponível sugere que os DIA/DIGs não sejam relacionados aos astrocitomas difusos comuns. 

Prognóstico.  Ressecção macroscopicamente completa resulta em sobrevida longa. Em um estudo de 14 pacientes, a sobrevida média foi 8,7 anos (1 a 14 anos). Quando há remoção subtotal ou só biópsia, a evolução é lenta, descrevendo-se até estabilidade ou regressão. O encontro de mitoses ou necrose não parece afetar o bom prognóstico. 

Fontes: 

Brat DJ, VandenBerg SR, Figarella-Branger D, Taratuto AL.  Desmoplastic infantile astrocytoma and ganglioglioma.  In  WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th Ed.  Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, editors.  International Agency for Research on Cancer, Lyon, 2007.  pp 96-8.

Brat DJ. Neuronal and Glioneuronal Neoplasms.  In Practical Surgical Neuropathology.  Perry A, Brat DJ, editors.  Churchill Livingstone Elsevier, 2010.  pp 130-3.

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Agradecimento.   Caso enviado em consulta e gentilmente contribuído pelo Dr. Bruno Cunha Pires, Laboratório CEDAP,  Feira de Santana, BA. 
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Para mais imagens deste caso:
TC, texto Colorações IH - GFAP, VIM, SNF IH - CD34, 1A4, Ki-67, p53
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Mais sobre astrocitomas e gangliogliomas desmoplásicos infantis :  casos de imagem, neuropatologia,  textos (1) (2)
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