Pineocitoma
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Paciente masculino, 42 anos. Há 3 anos, hidrocefalia obstrutiva por tumor de região pineal. Feita derivação ventrículo-peritonial. Atualmente queixa-se de cefaléia e distúrbios do sono.  Exame de ressonância magnética mostrou tumor de 4 cm de diâmetro na região pineal, ocupando cerca de 2/3 do IIIº ventrículo.  Cirurgia - grande parte do tumor foi removida por aspiração. 
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Aspecto geral do tumor. 
Neoplasia neuroectodérmica constituída por pequenas células regulares em arranjo sólido.  Chamam a atenção áreas róseas anucleadas, lembrando as pseudorosetas de Homer Wright, mas de diâmetro maior.  Foram classificadas como rosetas pineocitomatosas, características do pineocitoma. Foram observadas algumas calcificações focais (ver abaixo). O tumor não apresentava áreas de necrose, hemorragia ou mitoses, tendo aspecto sugestivo de benignidade. 
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Rosetas pineocitomatosas. São o principal elemento diagnóstico desta neoplasia, mas podem variar em tamanho e quantidade. Aparecem como áreas róseas anucleadas, constituídas por um emaranhado dos prolongamentos das células neoplásicas. Em imunohistoquímica, coram-se com marcadores neuronais (abaixo). 
Células tumorais. São uniformes, em arranjo compacto. Em áreas em que o citoplasma é vacuolado, o tumor pode lembrar um oligodendroglioma. 
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Concreções calcáreas.  Encontradas em várias áreas do tumor. Poderiam ser pré-existentes (já presentes na glândula pineal) ou ter ocorrido secundariamente. 
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IMUNOHISTOQUÍMICA. Há positividade para os três antígenos neuronais testados, indicando origem do tumor em pineocitos, que são células de linhagem neuronal. 
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NF (proteína de neurofilamento).  As rosetas pineocitomatosas são marcadas fortemente por este anticorpo para neurofilamentos. Com aumento forte, distinguem-se os prolongamentos celulares e suas expansões bulbosas terminais. Estas são descritas nos pineocitomas e na pineal normal.  Fora das rosetas, a marcação é fraca ou ausente. 
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NF. Prolongamentos celulares e formações bulbosas. 
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SNF (sinaptofisina). Positiva nas rosetas, mas não demonstra prolongamentos celulares nem terminações expandidas, vistas com NF. 
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NSE. Positiva nas rosetas e no citoplasma nos pineocitos neoplásicos. 
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GFAP. Negativo nas rosetas e em grande parte das células tumorais, com algumas exceções. 
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S100. Positivo fraco nas rosetas e em algumas células tumorais (positividade nuclear e citoplasmática).
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VIM. Positivo nos vasos, negativo nas rosetas e nas células tumorais. 
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Ki-67. Marcação de poucos núcleos isolados (da ordem de 1%), sugerindo baixa atividade proliferativa.
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PINEOCITOMA

Definição. Tumor de lento crescimento, composto por células pequenas, uniformes e maduras, semelhantes a pineocitos. As células têm predominantemente arranjo sólido, mas também formam grandes rosetas pineocitomatosas, compostas de abundantes e delicados prolongamentos das células tumorais. Correspondem histologicamente ao grau I de malignidade, segundo a OMS (grau foi revisto em 2007). 

Incidência.  Tumores da região pineal correspondem a menos de 1% de todas as neoplasias intracranianas. Cerca de 14 a 27% originam-se no parênquima pineal (o restante são germinomas e assemelhados). Destes, os pineocitomas representam aproximadamente 14 a 60%.  Ao contrário dos pineoblastomas, que são tumores da infância, pineocitomas ocorrem em qualquer idade, afetando preferencialmente adultos (idade média 38 anos). A 1a. década é a menos afetada. Distribuição é igual nos dois sexos. 

Localização. Na região pineal,  comprimindo o aqueduto, tronco cerebral e cerebelo. Freqüentemente há protrusão para o III ventrículo. 

Clínica. Causam hipertensão intracraniana e disfunção neuroftalmológica, em particular a síndrome de Parinaud, que é a paralisia do olhar conjugado para cima, sem paralisia da convergência. Também podem causar disfunção mental, de tronco cerebral, cerebelo e hipotálamo, inclusive anormalidades endócrinas. Hemorragia intratumoral pode causar a chamada Ďapoplexia pinealí. Clinicamente, não é possível diferenciar os pineocitomas dos outros tumores da região pineal. 

Imagem. Em tomografia computadorizada (TC), pineocitomas são geralmente massas globulares e bem delimitadas com menos de 3 cm. de diâmetro, hipodensas e homogêneas, mas às vezes com calcificações ou transformação cística. Na maioria, impregna-se homogeneamente por contraste. Há comumente hidrocefalia associada. Em ressonância magnética mostra iso- ou hipossinal em T1, iso ou hipersinal em T2 e captação homogênea do gadolínio. 

Macroscopia. Massas redondas, homogêneas, com calcificações e, às vezes, cistos.  Necrose é rara. 

Microscopia. Têm celularidade moderada e arquitetura sólida. Pode haver padrão lobular mal definido.  As células são uniformes e pequenas, núcleos redondos e citoplasma róseo homogêneo. Têm prolongamentos citoplasmáticos curtos, que terminam em expansões em forma de clava, demonstradas com técnicas argênticas, como Bielschowsky ou Bodian e, atualmente, por imunohistoquímica para neurofilamento (acima). Rosetas pineocitomatosas são características e variam em número e tamanho. Seu centro é constituído por delicados prolongamentos celulares emaranhados. Mitoses são raras ou ausentes. Pode haver células gigantes multinucleadas e microcalcificações. Pineocitomas podem mostrar diferenciação neuronal, glial e para fotoreceptores, demonstrável por imunohistoquímica ou microscopia eletrônica. 

Imunohistoquímica. Pineocitomas geralmente mostram forte positividade para marcadores neuronais, como sinaptofisina (SNF), neurofilamento (NF) e enolase neurônio-específica (NSE). Pode haver positividade também para outros marcadores neuronais como classe III beta-tubulina e cromogranina. Diferenciação astrocitária é confirmada por GFAP e S100. Diferenciação para fotoreceptores é associada a positividade para antígeno retiniano S e rodopsina. 

Microscopia eletrônica. Há grânulos citoplasmáticos eletrodensos e limitados por membranas (tipo grânulos neurosecretores) e vesículas claras (do tipo sináptico), tanto no corpo celular como nos prolongamentos. Complexos juncionais unem as membranas plasmáticas. As rosetas pineocitomatosas correspondem a áreas sem núcleos, ocupadas por abundantes prolongamentos citoplasmáticos contendo microtúbulos e terminando em expansões em forma de clava, ricas em vesículas claras. Estes prolongamentos mostram junções do tipo sináptico. Diferenciação retinoblástica é indicada por lamelas anulares citoplasmáticas, formação de lumes entre as células, e cílios com configuração de microtúbulos do tipo 9+0.

Histogênese. O pineocito é uma célula com funções neuroendócrinas e fotoreceptoras. Durante os últimos estágios da vida intrauterina e no início do período pósnatal, a pineal humana consiste de células arranjadas em rosetas semelhantes às da retina em desenvolvimento, contendo pigmento melânico e cílios com configuração de microtúbulos do tipo 9+0.  Aos 3 meses, o número de células pigmentadas gradualmente decresce e o pigmento desaparece, não sendo detectável nem por histoquímica. Com o progresso da diferenciação, acumulam-se células fortemente reativas para NSE. Na idade de 1 ano, predominam os pineocitos.  Os tumores do parênquima pineal recapitulam os estágios do desenvolvimento da glândula. 

Prognóstico.  Há um intervalo médio de 4 anos entre o início dos sintomas e o diagnóstico. Numa série recente com distinção estrita dos tipos de tumores, não houve pineocitomas que evoluíssem com metástases. Sobrevida de 5 anos variou de 86 a 100% em séries da literatura. 

Fontes: 

Burger PC, Scheithauer BW. Tumors of the Central Nervous System.  AFIP Atlas of Tumor Pathology. Armed Forces Institute of Pathology, Washington, DC, 1994.

Lantos PL, Vandenberg SR, Kleihues P.   Tumours of the Nervous System. Chapter 9 in Greenfiled's Neuropathology, 6th Ed, Graham DI, Lantos PL (eds). Arnold, London, 1997. 

Nakazato Y, Jouvet A, Scheithauer BW. Pineocytoma.  in Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (eds). WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. World Health Organization (WHO) and International Agency for Research on Cancer (IARC).  IARCPress, Lyon, 2007. pp. 122-3.

(Texto revisto em 6/2013).

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Caso gentilmente contribuído pelos Drs. Antonio Carlos Baccili e Rita Barbosa de Carvalho, Campinas, SP. 
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