Neupatimagem-UNICAMP

Meduloblastoma desmoplásico

Espécime cirúrgico. Nódulo de aspecto neoplásico, cor rósea-esbranquiçada, consistência firme, medindo cerca de 4 cm no maior diâmetro. Chama a atenção a boa delimitação e a superfície externa lisa, sugerindo plano de clivagem entre a lesão e o tecido nervoso. Aos cortes, textura homogênea.

Aspecto geral do tumor.

Neoplasia sólida indiferenciada de pequenas células, com núcleo escuro e citoplasma escasso.

A feição característica deste tumor é o arranjo das células em ilhotas, geralmente arredondadas, outras de contorno irregular. Não se observam áreas de necrose nem proliferação vascular.

Em aumentos mais fortes é notável a monotonia dos núcleos, arredondados ou ovalados, com cromatina densa e nucléolo pouco evidente. Corresponde ao meduloblastoma de pequenas células, em contraposição a outra variante em que as células são maiores, com cromatina frouxa e nucléolo proeminente, dito meduloblastoma de grandes células. Apesar de ser um tumor agressivo, mitoses são difíceis de identificar. Contudo, ver o Ki67 abaixo, em que há áreas com mais de 50% de núcleos marcados.

Morte celular nas ilhotas. Em certa área, as células neoplásicas do interior das ilhotas morreram por necrose ou apoptose e seus restos estão sendo fagocitados por macrófagos. Uma orla de células viáveis permanece. Visto que o interior das ilhotas é desprovido de capilares (ver CD34, abaixo), o fenômeno pode ter origem isquêmica. As células que se presume estejam em apoptose mostram a cromatina condensada na periferia do núcleo.

Reticulina. No meduloblastoma desmoplásico as ilhotas são circundadas por fibras reticulínicas, que também estão presentes no tecido neoplásico entre as ilhotas. No interior das ilhotas não se observa reticulina. A impregnação argêntica para reticulina é um bom método para estudar a arquitetura deste tumor.

IMUNOHISTOQUÍMICA

QUADRO DE RESUMO. Células neoplásicas, principalmente no centro das ilhotas, são positivas para marcadores de astrócitos: GFAP, VIM, S100

Células neoplásicas, principalmente no centro das ilhotas, são positivas para marcadores de neurônios : NSE, SNF, mas negativas para NF e CGR.

Marcador de endotélio : CD-34.	Marcadores de proliferação celular : Ki67 - fortemente positivo, p53 - negativo.

GFAP. A imunohistoquímica para GFAP mostra que muitas células tumorais expressam o antígeno, demonstrando, portanto, diferenciação astrocitária. A localização, tamanho e forma rudimentar das células afasta com segurança que se trate de astrócitos pré-existentes. O fenômeno é mais notável no centro das ilhotas. Células isoladas entre as ilhotas também espressam GFAP. As células marcadas podem ser chamadas de glioblastos, uni-, bi- ou multipolares. O mesmo aspecto pode ser demonstrado por VIM e S100 (abaixo).

VIM. Vimentina é um filamento intermediário ubiquitário, presente em vários tipos de células. Neste tumor, VIM marca vasos de todos calibres, notadamente capilares, células que produzem reticulina, células neoplásicas com diferenciação astrocitária (como visto acima com GFAP), e macrófagos que fagocitam restos celulares, especialmente nas ilhotas com centro necrótico. Em aumento fraco, a vimentina delineia as ilhotas, criando um padrão semelhante ao visto com reticulina (acima).


Vasos e células produtoras de reticulina. Estas ficam entre, e na periferia das ilhotas. Como estes são os locais onde há reticulina (ver acima), presume-se que seja produzida por estas células. Poderiam ser neoplásicas ou não, neste caso possivelmente fibroblastos estimulados por fatores liberados pelas células neoplásicas vizinhas (a semelhança do que ocorre em tumores desmoplásicos de outras localizações, como carcinomas da mama e de tubo digestivo).



Acima, dois campos impregnados para reticulina, para comparar.

Diferenciação astrocitária. Melhor observada no centro de certas ilhotas, como com GFAP. A localização, tamanho e forma rudimentar das células descarta a possibilidade de astrócitos pré-existentes. Em muitas células, VIM é limitada a uma fina orla perinuclear, por vezes incompleta. Estas células não têm prolongamentos demonstráveis, representando provavelmente uma fase muito incipiente de diferenciação glial.

Macrófagos. Vistos principalmente no centro de ilhotas, onde está ocorrendo morte celular.

S100. Resultado semelhante ao com GFAP, demonstrando diferenciação astrocitária principalmente no centro das ilhotas. A positividade é nuclear e citoplasmática. Outros elementos, como macrófagos e vasos, não são marcadas.

NSE. Há marcação das ilhotas, destacando-as. Nas ilhotas a positividade é mais forte nas células mais centrais, demonstrando seu citoplasma e, em algumas, curtos prolongamentos.



Positividade é mais notada na região central das ilhotas.

Positividade para NSE é observada no citoplasma e no núcleo e presumivelmente indica diferenciação neuronal incipiente. A presença de células não marcadas no mesmo campo afasta uma reação inespecífica. Não foram observadas rosetas de Homer Wright nem células com características morfológicas lembrando neurônios maduros, como nucléolo evidente e corpúsculos de Nissl.

SNF. Reação para sinaptofisina demonstra positividade citoplasmática (mas não nuclear) em muitas células, e reproduz os resultados com NSE. A sinaptofisina é considerada mais específica para neurônios que NSE e, portanto, confirma diferenciação neuronal neste tumor.

NF. Neurofilamento foi negativo em todo o espécime. Há pequena margem de tecido nervoso infiltrado que contém axônios (figuras da segunda fileira) e que, portanto, serve de controle interno positivo. Cromogranina, outro marcador de neurônios, também foi negativo (não mostrado).

CD34. Positivo em células endoteliais, é marcador de vasos. Neste espécime, mostra que os vasos são finos e delicados, sem proliferação endotelial. A vascularização do tumor é relativamente pobre. Os pequenos vasos contornam as ilhotas, e o centro delas parece ser avascular (não foram encontrados capilares nesta localização). Isto poderia explicar a ocorrência de necrose restrita ao centro das ilhotas.

Ki-67. Grande variação de positividade em diferentes áreas, desde <5% a >50% (avaliações subjetivas, sem contagem). Nas ilhotas foram observados dois padrões: positividade mais ou menos uniforme na periferia ou centro, ou positividade maior na periferia e escassa ou ausente no centro. Este último padrão vem de encontro à idéia de que as células do centro da ilhota seriam melhor diferenciadas (seja no sentido neuronal ou glial) e com menor tendência a multiplicação. Na literatura, descreve-se marcação fraca ou ausente nas ilhotas como um todo, como observado em outros casos (1), (2).

p53. Negativo em todo espécime (marcação nuclear ausente). A discreta tonalidade bege aqui observada é difusa e aparece também no citoplasma, sendo interpretada como reação de fundo (inespecífica).