A reação para NF (proteína de neurofilamento) dá boa noção da proporção entre o tecido nervoso displásico e o componente vascular/conjuntivo.  A proporção varia conforme a área.  Também mostra o caráter desestruturado, arquiteturalmente anárquico do tecido nervoso. 

Em certas áreas, como na foto ao lado, restam pequenos focos de tecido nervoso entre os vasos, contendo corpos celulares de neurônios e seus prolongamentos, axônios e dendritos, que são positivos para NF.  Vasos são sempre negativos. As células da glia também são negativas mas, até por este motivo, não ficam evidentes neste preparado. 

Os resultados com sinaptofisina praticamente superpõem-se aos com NF acima. Os elementos neuronais (corpos celulares e prolongamentos citoplasmáticos dos neurônios) se marcam.  Os vasos e tecido conjuntivo ficam negativos, delimitando ilhotas de tecido nervoso displásico remanescente. 

Uma feição peculiar da reação para sinaptofisina é a demonstração de sinapses na superfície dos corpos celulares dos neurônios.  Estas se destacam na forma de pequenos botões fortemente reativos, e se marcam mais fortemente que o citoplasma do neurônio.  Este aspecto se deve à riqueza da proteína sinaptofisina, associada às vesículas sinápticas nos terminais axonais. 

Este difícil e interessante caso, a nosso ver, fica melhor classificado como um exemplo de telangiectasias capilares extensas, associadas a alterações displásicas do córtex cerebral na região da malformação vascular. 

Do ponto de vista vascular, a lesão é constituída por numerosos capilares ou vênulas dilatadas e de paredes finas, com espessamento colágeno irregular da parede (ou seja, da adventícia) de diversos vasos. A rede capilar anômala distribui-se difusamente pelo córtex e substância branca limítrofe,  intercalando-se de forma regular ao tecido nervoso anômalo.  Não se observam artérias ou veias calibrosas na malformação. Não há evidência de hemorragia pregressa, na forma de depósitos de hemossiderina. 

Quanto ao tecido nervoso, chamam a atenção numerosos neurônios, na maioria volumosos, com morfologia anômala, tendendo a contorno globoso, sem orientação espacial definida de seus prolongamentos.  As células da glia, notadas principalmente na imunohistoquímica para GFAP, estão um pouco aumentadas em número e volume, podendo-se falar em gliose.  Não há células baloniformes, como vistas na displasia do tipo Taylor. 

O caso é claramente distinto de um cavernoma e de uma malformação artério-venosa (MAV). 

O cavernoma é uma lesão de limites nítidos com tendência a sangramento, com capilares dilatados de paredes finas, e freqüente trombose e calcificação. O tecido nervoso entre os capilares é escasso ou ausente. Quando presente, mostra gliose, que pode ser intensa, e evidência de hemorragias pregressas, na forma de grânulos de hemossiderina livres ou fagocitados por macrófagos. 

As MAVs caracterizam-se por grandes vasos arteriais e venosos de rápido fluxo, alguns de tal maneira anômalos que desafiam classificação. Praticamente não há rede capilar entre tais vasos. O tecido nervoso entre eles é mais abundante que nos cavernomas, mas também severamente gliótico e/ou hemossiderótico. 

Telangiectasias capilares não são raras no cérebro, e muitas passam despercebidas por serem assintomáticas ou de pequeno tamanho. A maioria é encontrada na ponte, freqüentemente na linha média. Outra localização comum é o córtex cerebral. Na maioria não ultrapassam 1 cm, mas há exemplos maiores. Na literatura, descreve-se o tecido nervoso entre os capilares distendidos como normal.  É por isso que o presente caso chama a atenção, pois há clara perda da arquitetura normal do córtex.  A abundância de neurônios sinaliza que o tecido hipervascularizado não deve ser anóxico, pois isto implicaria no longo prazo em acentuada perda neuronal e gliose, duas feições ausentes aqui. 

Sugerimos que a lesão seja congênita, presente talvez já desde a fase de migração neuronal na vida fetal, e que seus dois componentes, as telangiectasias e a displasia neuronal sejam associadas, embora não fique claro qual seria primária ou secundária. 

Pelas características descritas, afastamos uma lesão neoplásica. Um ganglioglioma poderia ser considerado no diagnóstico diferencial, pelo caráter anômalo dos neurônios. Contudo, os gangliogliomas são lesões nodulares localizadas, freqüentemente císticas, com proliferação neoplásica do componente astrocitário, se bem que na grande maioria das vezes de baixo grau. Aqui a imagem de RM deixa clara a topografia da lesão envolvendo o córtex e substância branca, com manutenção da arquitetura básica do giro, o que coloca a lesão mais plausivelmente dentro das displasias corticais. A presente lesão não encontra paralelo no caso descrito como angioganglioglioma por Kupnicka et al. (2003). 

Fontes.

Burger, PC, Scheithauer BW, Vogel FS.  Surgical Pathology of the Nervous System and its Coverings.  4th Ed. Churchill Livingstone, New York, 2002. p. 403. 

Kupnicka DJ, Sikorska B, Klimek A, Kordek R, Liberski PP.  Angioganglioglioma: a transitional form between angioglioma and ganglioglioma?  Ultrastruct Pathol. 27:423-32, 2003. 

Rubinstein LJ.  Tumors of the Central Nervous System. Atlas of Tumor Pathology, Second Series, Fascicle 6. Armed Forces Institute of Pathology, Washington DC, 1972.  pp. 241-4.

Russell DS, Rubinstein LJ.  Pathology of Tumours of the Nervous System. 5th Ed. Edward Arnold, London, 1989. pp. 727-30.