Neupatimagem-UNICAMP

Leucoencefalopatia multifocal progressiva.
1. HE, LFB-Nissl

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Fem. 46 a. Clique para RM crânio, TC abdomen, destaques da microscopia, HE, LFB-Nissl, GFAP, S-100, CD68, CD3, CD20, Ki67, p53. Biópsia de medula óssea - HE, CD20, CD3.

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Destaques da microscopia.

HE. Aspecto geral. Desmielinização da substância branca.	Macrófagos xantomatosos. Manguitos perivasculares	Astrócitos aberrantes, volumosos, com atipias nucleares, alguns multinucleados. Detalhes


Córtex cerebral é normal	LFB-Nissl. Axônios mielínicos em substância branca menos afetada	LFB-Nissl. Perda total dos axônios mielínicos na área desmielinizada. Astrócitos atípicos


GFAP. Positivo em astrócitos atípicos	GFAP. Astrócitos normais do córtex cerebral para comparar	S-100. Positivo em astrócitos atípicos


CD68. Positivo nos macrófagos xantomatosos. CD3. CD20	Ki67. Positivo em numerosos núcleos na área desmielinizada, inclusive de vários astrócitos atípicos. Núcleos em anel	p53. Idem.


Medula óssea. HE. Agregados linfóides paratrabeculares correspondem a linfoma B de baixo grau	MO. CD20. Positivo forte nos agregados linfóides, demonstra abundância em células B neoplásicas	MO. CD3. Positivo em linfócitos T esparsos (não neoplásicos), tanto nos agregados linfóides como no restante da medula óssea

Biópsia cerebral

envolvendo córtex e substância branca subcortical. O córtex tem aspecto normal, ver detalhes. A substância branca mostra desmielinização, com abundantes macrófagos xantomatosos, atipias acentuadas dos astrócitos, e perda dos axônios mielínicos revelada no LFB-Nissl. A transição entre as duas áreas é imprecisa.

Substância branca desmielinizada. Notavam-se duas alterações básicas e proeminentes : abundância de macrófagos xantomatosos, e atipias nucleares em células da glia, muitas das quais eram agigantadas, com citoplasma volumoso e homogêneo, e multinucleação. Apesar da abundância de macrófagos, era notável a ausência de linfócitos e plasmócitos. Os poucos linfócitos existentes eram reativos para CD3, os positivos para CD20 eram raros. Este achado afastou a possibilidade de linfoma, que já fora considerada improvável pela ausência de impregnação por contraste na RM.

Macrófagos xantomatosos. Os macrófagos, ou células grânulo-adiposas, permeavam extensas áreas do tecido, e continham material lipídico fagocitado, proveniente das baínhas de mielina degeneradas. Estas sofreram lise devido à lesão dos oligodendrócitos pelo virus JC do grupo Papova, o agente etiológico da LEMP ou leucoencefalopatia multifocal progressiva (ver texto). São demonstráveis pelo anticorpo contra CD68.

Manguitos perivasculares. A única via de saída para os macrófagos são pequenas veias do tecido nervoso. Por isso, não é raro observar-se aglomerados destas células em torno de vasos, criando manguitos perivasculares. O aspecto é inespecífico e pode ser encontrado em outras doenças desmielinizantes. Clique para exemplos (1)(2).

Alterações em núcleos da glia. Em áreas com menor quantidade de macrófagos, chamam a atenção atipias nucleares de células da glia. Podem tomar forma de núcleos maiores, com cromatina mais irregular, ou núcleos de cromatina mais densa e homogênea. Supostamente, estes últimos poderiam representar oligodendrócitos parasitados pelo virus JC, que formam inclusões intranucleares. Alguns podem ser vistos na imunohistoquímica para Ki67, como uma área mais clara e homogênea no centro do núcleo. Contudo, esta interpretação é hipotética, pois a demonstração exigiria IH para virus JC, não realizada no presente caso.

Astrócitos aberrantes com atipias nucleares - detalhes. Células muito maiores que astrócitos normais, mesmo reacionais. Os núcleos têm cromatina grosseira e de distribuição irregular, com nucléolos e vacúolos. Há freqüente multinucleação. O citoplasma lembra o de astrócitos gemistocíticos (1) (2) pelo caráter homogêneo e róseo, mas com volume duas ou três vezes maior.

Córtex cerebral normal. O córtex cerebral obtido na biópsia apresentava aspecto normal em todas áreas examinadas, com neurônios piramidais de orientação habitual, dendrito apical dirigido à leptomeninge, neurópilo de textura finamente vacuolada, ausência de infiltrado inflamatório perivascular ou intersticial, e sem macrófagos xantomatosos. Para outros exemplos, clique (1)(2).

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COLORAÇÕES ESPECIAIS

Luxol Fast Blue - Nissl. Baínhas de mielina preservadas. O luxol fast blue - Nissl, ou método de Klüver-Barrera, combina o corante luxol fast blue, que cora mielina em azul turquesa, e o cristal violeta, que cora núcleos e neurônios em roxo (para procedimento técnico, clique). As baínhas de mielina na substância branca são demonstradas como anéis em torno dos axônios quando em corte transversal. Em corte longitudinal, aparecem como um delicado retículo azul. Aqui está documentada uma pequena área de substância branca menos afetada pela doença. Para outros exemplos em córtex cerebral normal, clique (1)(2).

LFB - Nissl. Áreas desmielinizadas. Nas áreas desmielinizadas, os axônios mielínicos desapareceram por completo. No seu lugar observam-se macrófagos xantomatosos e astrócitos com atipias, já documentados em HE.

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Agradecimento. Processamento histológico e lâminas HE pelo pessoal do Laboratório de Rotina: Mariagina de Jesus Gonçalves, Maria José Tibúrcio, Guaracy da Silva Ribeiro, Fernando Wagner dos Santos Cardoso, Viviane Ubiali, Fernanda das Chagas Riul e Vanessa Natielle Pereira de Oliveira. Colorações especiais pela técnica Tayna Takahashi Santos. Depto de Anatomia Patológica da FCM-UNICAMP, Campinas, SP.

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Para mais imagens deste caso:	RM - crânio	Biópsia cerebral - HE, LFB-Nissl	IH - GFAP, S-100
Para mais imagens deste caso:
IH - CD68, CD3, CD20	IH - Ki67, p53	TC abdomen - Linfoma	Biópsia de medula óssea