LEUCEMIAS

Definição: proliferação neoplásica (autônoma, descontrolada) de uma linhagem (= clone) de células anormais do sistema hemopoético, que resulta em maior ou menor derramamento destas células neoplásicas no sangue. Sinônimo: leucose.

Caracterizam-se por:
- não responder aos mecanismos de regulação da hemopoese;
- substituir a hemopoese normal da MO

Critérios de classificação baseiam-se:
- no tipo celular = linfóide e mielóide
- no grau de diferenciação e evolução clínica = 

- agudas = proliferação de células imaturas, evolução rápida
- crônicas = existe maturação dos elementos neoplásicos, evolução mais arrastada


Leucemia aleucêmica = existe escasso derramamento de células neoplásicas para o sangue periférico, por vezes não detectáveis no hemograma rotineiro

Etiologia: não conhecida; descrevem-se fatores etiológicos associados às leucemias.
 

• - raios ionizantes – acidentes nucleares,  sobreviventes da bomba atômica apresentam maior incidência de leucemia mielóide crônica;
• - drogas mielotóxicas – quimioterápicos, benzeno;
• - vírus – HTLV-1 (retrovírus) relacionado à leucemia/linfoma de células T, endêmica no Caribe, sul do Japão e China; neste tipo de leucemia há evolução subaguda, infiltração da pele, hepatoesplenomegalia e hipercalcemia; as células neoplásicas têm núcleos irregulares (flower cells); 
• - fatores genéticos = no japonês praticamente não há leucemia linfóide crônica, que é uma das mais freqüentes no ocidente; indivíduos mongóis (trissomia do cr 21) apresentam cerca de 20 vezes mais leucemia que a população normal


Clínica: depende do tipo de leucemia (aguda ou crônica). Há sinais e sintomas decorrentes das linhagens hemopoéticas normais: 

• anemia, infecções, sangramentos (petéquias, hematomas); 
• dor óssea (se houver infiltração subperiostal); 
• hepatoesplenomegalia; 
• cefaléia, vômitos e 
• paresias ou paralisias (infiltração do sistema nervoso central).

Também chamadas de leucemias não linfóides agudas, pois incluem não só as séries mielomonocíticas, mas também as eritroblástica e megacariocítica.

Cerca de ¼ pode ser precedida por síndrome mielodisplásica (SMD). Pode corresponder à fase final de uma leucemia mielóide crônica (LMC) = nestes casos, de transformação para LMA, fala-se em crise blástica. Limite da porcentagem de blastos entre LMA e SMD ou LMC > 30%.

Em alguns casos pode haver formação de massa, simulando neoplasia sólida, infiltrando órgãos ou tecidos moles, no decorrer da LMA ou precedendo-a = sarcoma granulocítico ou cloroma.

LMAs ocorrem mais freqüentemente na idade adulta; apenas 5-10% das LA de criança são não linfóides.

A adequada classificação do tipo de LMA é feita pela citologia da medula óssea (mielograma ou “imprint” de biópsia medular). A classificação FAB (Franco-americana-britânica) é baseada na citologia em sete subtipos:
 

• M1: LMA sem maturação (mais de 90% de blastos mielóides, com menos de 10% de elementos mielóides maturando);

• M2: LMA com maturação (mais de 30% de blastos, até 89%, com mais de 10% das células anormais sendo de pró-mielócitos a células mais maduras);

• M3: Leucemia pró-mielocítica aguda;

• M4: Leucemia mielomonocítica aguda (os blastos mielóides devem exceder a 30% das células medulares nucleadas não eritróides, sendo 20 a 80% de monoblastos);

• M5: Leucemia monocítica aguda (mais de 30% das células medulares nucleadas não eritróides são blastos, sendo mais de 80% precursores de monócitos);

• M6: Eritroleucemia aguda ou síndrome de Di Guglielmo (mais de 50% dos elementos nucleados da medula devem ser eritroblastos e mais de 30% dos elementos não eritróides devem ser blastos mielóides);

• M7: Leucemia megacariocítica aguda.

Obs.  Em 2001 a Organização Mundial da Saúde publicou uma nova classificação das Neoplasias Linfo-hematopoéticas, incluindo dados morfológicos, imunoistoquímicos, citogenéticos e de biologia molecular, os quais apresentam relevância no reconhecimento de grupos distintos para fins de tratamento e prognóstico. Porém, por ser mais simples e amplamente difundida, podemos continuar, por hora, a utilizar a FAB.

Quando a classificação por esfregaço citológico não for possível, utilizam-se reações citoquímicas:
 

Quando ainda assim a tipagem da leucemia for impossível, utilizam-se métodos imunocitoquímicos (marcadores de diferenciação celular ou Cluster Differentiation, CD):

• mieloperoxidase, CD13, CD33 = positivos na maioria das LMA;
• CD14, CD68, CD4 = associados à linhagem monocítica, porem podem ocorrer na série granulocítica;
• CD61 e CD41 = linhagem megacariocítica;
• Glicoforina A = linhagem eritróide. 

            Há muito tempo é conhecida a diferença biológica entre as leucemias agudas mielóides e linfóides. Por exemplo, as LLA envolvem mais freqüentemente o sistema nervoso central, devendo ser feita profilaxia da infiltração. Em crianças, as LLA, mais freqüentes, têm prognóstico melhor que as LMA. Além disto, há diferentes esquemas terapêuticos para LMA e LLA. Dentre as LMA, embora não haja diferentes esquemas terapêuticos para os vários subtipos, algumas particularidades se associam a alguns deles:

 
• distúrbios hemorrágicos ocorrem mais freqüentemente na leucemia pró-mielocítica (M3), necessitando-se de profilaxia adicional;

• na LMA-M4 ocorre mais freqüentemente infiltração gengival, clinicamente caracterizada como “hiperplasia gengival”;

• na LMA-M5 é particularmente freqüente a infiltração cutânea;

• a LMA-M7 cursa mais freqüentemente com fibrose medular, fase aleucêmica (ou oligoleucêmica), necessitando estudo histológico da medula óssea para o diagnóstico; acredita-se que represente pior prognóstico em relação a outros subtipos.

            Apesar de todo o conhecimento acumulado no decorrer das três últimas décadas, no presente espera-se que cerca de 65-75% das leucemias agudas do adulto entrem em remissão completa após o tratamento (quimioterapia intensa sozinha ou seguida de transplante de medula óssea). Destes, cerca de 40% continuarão em remissão prolongada após 3 anos de seguimento, o que vale dizer que, ainda hoje, a probabilidade de cura de um caso de leucemia aguda do adulto é de 25-30% apenas.

Predomina na idade infantil e em adultos jovens. 

A classificação morfológica FAB reconhece 3 tipos de LLA

• - L1: células regulares, homogêneas;
• - L2: células mais heterogêneas;
• - L3: células de citoplasma basófilo, vacuolado, correspondendo à morfologia do Linfoma de Burkitt (ver Linfomas)

Imunofenotipicamente, a maioria das LLA são de células B, em vários graus de maturação; uma minoria é de células T.

            As células da LLA são indistinguíveis dos linfomas de células precursoras, linfoblástico (ver aula de Linfomas). 

• No caso da linhagem B, é mais comum a neoplasia apresentar-se clinicamente como LLA que como linfoma linfoblástico B. 
• No caso da linhagem T, é mais comum a neoplasia apresentar-se clinicamente como linfoma linfoblástico que como LLA-T. 

• leucemia linfóide aguda (ou linfoblástica), se predominar quadro leucêmico e acometimento de MO;
• linfoma linfoblástico (ou de células precursoras), se predominar o quadro de acometimento linfonodal;
• se o patologista desconhecer a forma de acometimento predominante ele indicará os 2 diagnósticos: “linfoma/leucemia linfoblástica”.