Histoplasmose  cerebral - HE. 
5. Lesões no IV ventrículo e meninges da base
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Masc. 54 a.  Clique para : página de resumo do caso com história clínica, estudos de imagem (RM 2011; RM e TC 2012), macroscopia do cérebro, HE (lesões no III ventrículo, lesão gliótica-fibrótica na comissura anterior, lesões nos ventrículos laterais, lesões no IV ventrículo e meninges da base), tricrômico de Masson, reticulina, Grocott + HE, Grocott + verde luz, PAS, imunohistoquímica (CD68, HAM-56, CD3, CD20, GFAP, NF) e microscopia eletrônica. Texto sobre histoplasmose
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Ependimite no IV ventrículo. 

Esta lâmina escaneada do bulbo mostra obliteração do IV ventrículo por gliose e exsudato,  responsável pela hidrocefalia supratentorial. O processo inflamatório avança sobre as folhas do cerebelo que recobrem o teto do IV ventrículo. 

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Plexo coróide do  IV ventrículo  estava circundado por células inflamatórias e filamentos de fibrina, mas havia pouco processo inflamatório no plexo em si (plexite coróide).  Para tricrômico de Masson, clique
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Processo inflamatório no córtex cerebelar. 

Nestas folhas do córtex cerebelar que fazem o teto do IV ventrículo há invasão da camada molecular por células inflamatórias, chegando a atingir a camada granulosa (em cima nas fotos).  Entre o cerebelo e o bulbo (abaixo) há intenso processo inflamatório crônico, com neutrófilos e macrófagos, que obliterou totalmente o recesso lateral do IV ventrículo (foramen de Luschka).  Há macrófagos com fungos tanto no córtex cerebelar inflamado como na leptomeninge entre este e o bulbo. 

Esta lesão era notada na RM de 29/3/12 como impregnação por contraste

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SAGITAIS, T1 SEM CONTRASTE T1 COM CONTRASTE
Impregnação por contraste nas folhas cerebelares da região inferior do vermis (seta).  Para exame completo, clique. 
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O processo inflamatório é evidenciado pelo aumento da celularidade da camada molecular à custa de macrófagos e neutrófilos. Alguns macrófagos contêm fungos. 
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Arterite  no  IV ventrículo.   Aspectos semelhantes aos já descritos em outros locais. Vários pequenos vasos mostravam luz obliterada por espessamento da íntima por células inflamatórias (endarterite = inflamação da íntima ou endartéria).  O aspecto (endarterite obliterante) é inespecífico (vários agentes etiológicos podem causar). Acúmulos perivasculares de macrófagos abarrotados de fungos eram comuns. 
Endarterite serosa - edema da íntima, que aparece como coleção de líquido abaixo do endotélio, em resposta a um estímulo inflamatório. 
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Ependimite  do  IV  ventrículo. 

A luz do IV ventrículo estava totalmente obliterada por tecido gliótico (astrócitos fibrosos reacionais), denotando a longa cronicidade do processo. O revestimento ependimário estava interrompido, e células ependimárias eram encontradas isoladas ou em pequenos grupos, não raro formando rosetas de Flexner (de centro vazio). Estas podem ser também observadas em alguns ependimomas.

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Fibrose  das  leptomeninges  da base. 

Na face ventral do bulbo, havia espessamento fibroso crônico das leptomeninges. O aspecto densamente colágeno e paucicelular da aracnóide e da pia-máter fundidas sugeria longa duração do processo. Provavelmente, a fibrose das meninges da base, com obstrução da saída do IV ventrículo, era a causa da hidrocefalia observada já na RM de 26/9/11.  Para a fibrose de meninges no tricrômico de Masson, clique

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Fibrose  da  leptomeninge, melanócitos.  Alguns melanócitos da leptomeninge, comuns nesta região, foram observados em meio ao tecido fibroso reacional. 
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Radiculite. 

O processo inflamatório crônico é também observado em torno das raízes dos nervos cranianos que saem do bulbo. Aparece como coleções de células inflamatórias, principalmente linfócitos, na pia-máter em volta das raízes, mas o interior das mesmas geralmente está livre de infiltrado.  Lembrar que raízes são desprovidas de perinêurio (presente só em nervos periféricos). Sobre raízes, cauda eqüina e nervos normais, clique. 

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Arterite crônica. 

Algumas pequenas artérias da leptomeninge do bulbo mostravam espessamento crônico da parede por proliferação da íntima. O espessamento intimal, também conhecido como endarterite produtiva, é secundário ao processo inflamatório nas proximidades e leva à redução da luz arterial. É inespecífico, sendo observado em meningites crônicas de outras etiologias, p. ex. tuberculose, toxoplasmose, cisticercose

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Arterite. O limite entre a média e a íntima é dado pela membrana elástica interna. Normalmente a íntima é finíssima, limitada ao endotélio. Aqui a íntima pode ser da mesma espessura da média ou até superá-la. Lembrar que artérias cerebrais não possuem elástica externa
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Siderocalcinose  de  vasos  próximos à leptomeninge do bulbo. 

A deposição de sais de cálcio e ferro em pequenos vasos cerebrais é inespecífica e pode ser um fenômeno do envelhecimento. Aqui, foi achado casual em capilares do núcleo arqueado (arcuate nucleus), um pequeno grupo de neurônios em forma de meia lua que circunda a face anterior das pirâmides bulbares.  O fenômeno provavelmente nada tem a ver com a histoplasmose. Para outros exemplos, clique (1) (2) (3).

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Página de resumo do caso

Texto sobre histoplasmose

Mais imagens deste caso:

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RM 26/9/2011 RM 29/3/2012 TC  30/3/2012
Macro HE, lesões no III ventrículo HE, lesão gliótica / fibrótica na comissura anterior HE, nódulo necrótico no corno anterior do ventrículo lateral D. HE, lesões no IV ventrículo
Tricrômico de Masson,  meninges da base Grocott + HE, Grocott + verde luz, PAS CD68, HAM-56, CD3, CD20 GFAP, NF Microscopia eletrônica
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