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5. Áreas de glioblastoma multiforme - HE e IH |
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5. Áreas de glioblastoma multiforme - HE e IH |
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| Em diversas áreas, o tumor glioneuronal descrito nas páginas anteriores sofreu malignização, dando origem a uma neoplasia glial indistinguível de um glioblastoma multiforme comum, com anarquia celular, mitoses, proliferação vascular e necrose. |
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Glioblastoma
multiforme.
O tumor era compacto, as células neoplásicas pouco diferenciadas, perdendo-se a distinção entre astrócitos fibrilares e protoplasmáticos. Não foram observados neurônios. |
| Proliferação vascular. Intensa, sendo comuns os pseudoglomérulos, bem demonstrados com CD34. Nas áreas de tumor glioneuronal havia pouca proliferação vascular, e os capilares eram na grande maioria finos e delicados. | |
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| Necrose coagulativa. | |
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| Mitoses. Muito mais numerosas que no tumor glioneuronal, mas geralmente típicas. | |
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| Astrócitos gemistocíticos. Abundantes na área de glioblastoma. É conhecido que astrocitomas com alta proporção de células gemistocíticas tendem a evolução maligna. Aqui, astrócitos gemistocíticos circundavam luzes vasculares. | |
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| IMUNOHISTOQUÍMICA |
| GFAP. Positivo nos astrócitos do tumor. |  |
| Distribuição perivascular. Os astrócitos neoplásicos tendiam a arranjo perivascular, com os prolongamentos freqüentemente terminando nos vasos. | |
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| Astrócitos gemistocíticos. Abundantes, com positividade para GFAP mais acentuada na periferia do citoplasma. | |
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| Núcleo de neurônio, citoplasma GFAP +. Algumas células apresentavam características morfológicas de neurônios, com núcleo volumoso e vesiculoso e nucléolo proeminente, mas o citoplasma era fortemente GFAP positivo, indicando linhagem astrocitária. | |
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| Figuras de mitose. |  |
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| Células GFAP negativas. |  |
| VIM. Resultado superponível ao com GFAP. A positividade era variável, mais intensa nas formas gemistocíticas. Figuras de mitose e de apoptose eram comuns. | |
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| SNF. Sinaptofisina é um antígeno encontrado em vesículas sinápticas e, portanto, positivo em células de linhagem neuronal. Não esperávamos positividade em um glioblastoma, tumor de linhagem astrocitária. Mesmo neste caso, em que o glioblastoma derivou de um tumor glioneuronal, acreditávamos que as células malignas fossem todas de origem glial. Contudo, há positividade citoplasmática, geralmente fraca, mas consistente, em muitas células tumorais. Algumas têm núcleo que lembra o de neurônio. | |
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| Mitoses. Observadas comumente. A maioria das células em mitose não eram positivas para SNF. | |
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| CGR. O mesmo achado de positividade para um antígeno neuronal, notado acima com SNF, repete-se com cromogranina. O aspecto e distribuição das células marcadas fala fortemente contra que sejam neurônios pré-existentes. | |
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| NF. Já com neurofilamento (que só normalmente é positivo em neurônios maduros), não houve marcação. Os poucos axônios encontrados são provavelmente pré-existentes. | |
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| CD34. Na área de glioblastoma, proliferação endotelial com formação de pseudoglomérulos era notável, ao contrário do tumor glioneuronal. | |
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| Ki-67. Marcação de maior proporção de núcleos que no tumor glioneuronal, com ênfase nas figuras de mitose (marcação dos cromossomos). | |
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| p53. Chama a atenção a alta proporção de núcleos marcados, maior que 50%, o que contrasta com o baixo índice observado nas áreas de tumor glioneuronal. Esta evidência é sugestiva de que uma mutação do gene p53 deve ter tido importante papel na transformação maligna deste tumor glioneuronal. Ao contrário do Ki-67, com p53 não há marcação dos cromossomos em figuras de mitose (pode haver discreta reação de fundo no citoplasma). | |
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| Comentário.
Este parece ser um caso extremamente raro de um tumor glioneuronal com
padrão em rosetas semelhantes a neurópilo, que sofreu malignização,
dando origem a uma neoplasia glial indistinguível de um glioblastoma
multiforme. Este tipo de tumor foi primeiramente reconhecido na literatura
em 1999 e denominado glioneuronal tumor with neuropil-like (including
"rosetted") islands. Muito poucos outros casos foram relatados
desde então. Parece ser uma entidade diferente do chamado tumor
glioneuronal papilífero, e do tumor glioneuronal formador de rosetas
do IVº ventrículo. Deste último, todos os exemplos descritos
tiveram comportamento benigno.
O presente caso chamou a atenção a primeira vista pelo aspecto peculiar de um reticulado glial delimitando áreas mais frouxas e contendo ilhotas de tecido lembrando tecido nervoso maduro, inclusive pela presença de neurônios. Estas ilhotas destacavam-se pela positividade forte para sinaptofisina, NSE e cromogranina, indicando linhagem neuronal. O aspecto geral do tumor nestas áreas era organóide, lembrando mais um hamartoma que uma neoplasia. No entanto, havia áreas de degeneração maligna, já antecipadas nos estudos de imagem pela forte impregnação por contraste, e que histologicamente tinham as feições clássicas do glioblastoma multiforme. A forte positividade para p53 neste componente, ausente no tumor glioneuronal, sugere que uma mutação deste gene supressor tumoral poderia ser a responsável pela transformação. Outro achado incomum foi a positividade para antígenos neuronais em algumas células da área de GBM, habitualmente ausente nos glioblastomas. Isto sugere que também células de linhagem neuronal estariam participando da malignização. Imaginamos que o tumor estivesse presente e assintomático, possivelmente por muitos anos ou desde o nascimento, na forma de um hamartoma de muito lento crescimento. O cérebro em torno parece ter-se acomodado à lesão, já que a paciente não tinha queixas e levava vida normal. Os primeiros sintomas devem ser atribuídos ao aparecimento de um componente maligno de rápido crescimento que causou hipertensão intracraniana e efeito de massa. Teo JG, Gultekin SH, Bilsky M, Gutin P, Rosenblum MK. A distinctive glioneuronal tumor of the adult cerebrum with neuropil-like (including "rosetted") islands: report of 4 cases. Am J Surg Pathol. 23:502-10, 1999. Komori T, Scheithauer BW, Anthony DC, Rosenblum MK, McLendon RE, Scott RM, Okazaki H, Kobayashi M. Papillary glioneuronal tumor: a new variant of mixed neuronal-glial neoplasm. Am J Surg Pathol. 22:1171-83, 1998. Komori T, Scheithauer BW, Hirose T. A rosette-forming glioneuronal tumor of the fourth ventricle: infratentorial form of dysembryoplastic neuroepithelial tumor? Am J Surg Pathol. 26:582-91, 2002. |
| Para mais imagens deste caso: | TC, RM | Macro, HE |
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| Imunohistoquímica: neurônios | Imunohistoquímica: glia, outros | Microscopia eletrônica |
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