Papiloma gigante de plexo coróide. 
1. Aspectos macroscópicos
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Masc. 10 m.    Clique para TC, RM, macroscopia, destaques da microscopia, HE, tricrômico de Massonreticulina, destaques da imunohistoquímica, GFAP, vimentina, S-100, AE1AE3SNF, cromogranina, CD56, CD34, Ki67, p53. Texto sobre tumores do plexo coróide.
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Macroscopicamente,  o material foi enviado em grandes fragmentos, com aspecto heterogêneo, consistência macia, fotografados após fixação.  As imagens abaixo foram gentilmente cedidas pelo Srs. Irineu Mantovanelli Neto e Aparecido Paulo de Moraes, técnicos macroscopistas do Laboratório de Patologia do Centro Infantil Boldrini.  O  material excedente, após retirada de 10 blocos para estudo histológico, foi doado ao Departamento de Anatomia Patológica da Unicamp, onde novas imagens foram obtidas, inclusive sob microscópio estereocópico
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Fotos das reservas em formol.    Tecido pardacento, finamente irregular, esponjoso ou viloso, lembrando placenta. Áreas esbranquiçadas ou amareladas correspondiam a necrose com calcificações. 
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Fragmentos com córtex cerebral.   Alguns fragmentos eram revestidos por uma fina camada de tecido cerebral atrófico devido à intensa hidrocefalia e compressão direta pelo tumor.  Estes foram submetidos a exame histológico a posteriori, para estudar a relação íntima entre cérebro e tumor e demonstraram infiltração cerebral em lingüetas (clique para microscopia). 
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Fotos sob lupa (microscópio estereoscópico).   Alguns fragmentos foram examinados com microscópio estereoscópico e documentadas pelo Sr. Adilson Abílio Piaza, fotógrafo do Departamento de Anatomia Patológica da Unicamp.  Para as fotos, o material foi imerso em álcool absoluto para evitar reflexos e realçar a cor róseo-avermelhada do tecido original. Observa-se a superfície finamente vilosa, às vezes coraliforme dos lóbulos tumorais.  O material negro granulado que preenche alguns vasos é Onyx®, usado para embolizar o tumor e reduzir sangramento durante a cirurgia. 
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Tumores do plexo coróide.

Papiloma do plexo coróide.

Definição.  Tumor ventricular benigno, derivado do epitélio do plexo coróide, com atividade mitótica muito baixa ou ausente. Há geralmente cura total após ressecção completa.  Correspondem ao grau I da OMS. 

Microscopia. As células assemelham-se às normais do plexo coróide, com atividade mitótica mínima ou ausente (<2 / 10 campos de grande aumento), mas tendem a ser colunares mais altas e superfície mais retilínea, que contrasta com o padrão em pedras de calçamento  (cobblestone pattern) do plexo normal.  Praticamente todos tumores do plexo expressam vimentina e citoqueratinas. A maioria são positivos para Ck7, Ck20 menos comum. EMA freqüentemente negativo ou só focal e fracamente positivo. Positividade forte para EMA favorece outros tumores.  Transtiretina (pré-albumina) é positiva no plexo coróide normal e na maioria dos tumores, tendendo a ser fraca ou negativa nos tumores mais malignos. Por outro lado, alguns carcinomas metastáticos também podem expressar, limitando sua utilidade. A maioria dos tumores do plexo são positivos para S-100, o que pode estar relacionado a idade mais adiantada e melhor prognóstico. 

Prognóstico.  Papilomas do plexo são curados em até 100% dos casos por cirurgia apenas.  A extensão da ressecção foi o determinante mais importante para a cura local (100% para ressecção completa, 68% para parcial).  Crianças < 3 anos têm prognóstico excelente após cirurgia apenas. Malignização de papilomas do plexo é descrita, mas muito rara. 

Papiloma atípico do plexo coróide. 

Definição.  Tumor com aumento da atividade mitótica, mas que não preenche os critérios para carcinoma do plexo coróide. Papilomas atípicos do plexo coróide em crianças maiores que 3 anos e em adultos têm maior probabilidade de recidiva que papilomas clássicos. Correspondem ao grau II da OMS. 

Epidemiologia.  Tumores do plexo coróide representam 0,77% (0,3 a 0,8%) dos tumores cerebrais, correspondendo a 2 a 4% dos que ocorrem em crianças abaixo dos 15 anos e 14% (10 a 20%)  dos que ocorrem no primeiro ano de vida. Papilomas típicos correspondem a 58,2 % dos tumores do plexo coróide. Os papilomas atípicos (grau II) respondem por 7,4% dos tumores do plexo coróide e ocorrem em idade mais tenra (mediana 0,7 anos). Pacientes com papiloma comum e carcinoma têm idade média de 2,3 anos. 

Localização.  Papilomas típicos do plexo coróide ocorrem em topografia supra- e infratentorial com igual freqüência.  Já os papilomas atípicos são mais comuns nos ventrículos laterais, com 83%,  no III ventrículo com 13% e IV ventrículo com 3%.  Os tumores do IV ventrículo estão distribuídos de forma mais ou menos uniforme em todas as faixas etárias. Já tumores dos ventrículos laterais predominam fortemente em crianças.  A idade mediana de pacientes com tumores dos ventrículos laterais ou III ventrículo foi 1,5 anos, comparada com 22,5 anos para tumores do IV ventrículo e 35,5 para tumores do ângulo ponto-cerebelar. 

Disseminação. Papilomas atípicos do plexo coróide já mostram metástases quando do diagnóstico em 17% dos casos. 

Clínica, imagem e macroscopia.  Não há diferenças significativas entre papilomas típicos e atípicos do plexo coróide.

Microscopia.  O papiloma atípico do plexo coróide é definido pelo aumento da atividade mitótica.  Em um estudo, estabeleceu-se número igual ou superior a 2 mitoses por 10 campos de grande aumento (0,23 mm2) selecionados aleatoriamente como limite de corte.  Além disso, pode haver uma ou duas das seguintes 4 feições : aumento de celularidade, pleomorfismo nuclear, perda da arquitetura papilífera (crescimento sólido) e áreas de necrose. Porém, esses critérios não são necessários para o diagnóstico de papiloma atípico. 

Imunohistoquímica.  Na reação para proteína S-100,  negatividade em mais de 50% das células associou-se a um curso clínico mais agressivo. 

Prognóstico.  Em uma série de 124 papilomas do plexo coróide o aumento da atividade mitótica foi a única feição histológica independentemente associada com recidivas. Tumores com duas ou mais mitoses por 10 campos tiveram probabilidade de recidiva aos 5 anos 4,9 vezes maior que os com menos de 2 mitoses. A sobrevida total e sobrevida livre de doença aos 5 anos para papilomas atípicos foi 89 e 83 %.  Há evidência de que o diagnóstico de papiloma atípico é mais prognosticamente relevante em crianças maiores que 3 anos e adultos que nas menores de 3 anos.  Estas parecem ter bom prognóstico mesmo com papilomas de alta proliferação. 
 

Carcinoma do plexo coróide. 

Definição.  Tumor francamente maligno que ocorre mais comumente no ventrículo lateral de crianças. Mostra pelo menos 4 das 5 feições a seguir :  alto índice mitótico (> 5 por 10 campos), aumento de celularidade, pleomorfismo nuclear, perda da arquitetura papilífera (crescimento sólido) e áreas de necrose. Há tendência a invasão de estruturas cerebrais vizinhas e disseminação liquórica. Correspondem ao grau III da OMS. 

Epidemiologia.  Carcinomas do plexo coróide representam cerca de 34,4 % dos tumores desta estrutura e cerca de 80% ocorrem em crianças.  A localização típica é nos ventrículos laterais. 

Imagem.  São grandes massas intraventriculares heterogêneas em T1 e T2, com impregnação periférica irregular, edema do cérebro adjacente, hidrocefalia e disseminação liquórica, presente em 21% dos casos quando do diagnóstico.  O risco de recidiva local ou metástases liquóricas é 20 vezes maior que com papilomas. 

Microscopicamente, são tumores francamente malignos que mostram as feições já mencionadas.  Expressam citoqueratinas, mas são menos positivos para S-100 e transtiretina que os papilomas. EMA é geralmente negativo. Há freqüente positividade para p53. Há mutação do gene p53 em cerca de 50% dos casos.  Outros trabalhos sugerem disfunção de p53 em praticamente todos os carcinomas do plexo, o que é associado a maior instabilidade do genoma. O índice Ki67 foi descrito como <0,1% para plexo coróide normal, 1,9% (0,2 a 6%)  para papilomas e 13,8% (7,3 a 60%) para carcinomas.  Não há menção de índices para papiloma atípico. 

Genética.  Cerca de 40% dos carcinomas do plexo coróide estão associados a mutação na linha germinativa para o gene p53 e com a síndrome de Li Fraumeni.  Contudo, no espectro dos tumores associados à síndrome, os carcinomas do plexo estão entre os menos freqüentes. Mesmo assim, a associação é tão forte que se recomenda que qualquer paciente com carcinoma do plexo coróide seja testado para mutação germinativa para p53. 

Prognóstico.  A sobrevida total de 3 e 5 anos é de 83 e 62 %; e a sobrevida livre de progressão como 58 e 38%.  O único fator de impacto é a qualidade da ressecção cirúrgica. Radioterapia adjuvante parece não ter melhorado o prognóstico.  Pacientes com ausência de mutação em p53 parecem ter evolução melhor. Perda do braço longo do cromossomo 12 leva a sobrevida significantemente menor. 

Fonte. 

  • Paulus W, Brandner S, Hawkins C, Tihan T.  Choroid Plexus Papilloma; Atypical Choroid Plexus Papilloma; Choroid Plexus Carcinoma.  In  WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th  Revised Ed.  Louis DN, et al, editors.  International Agency for Research on Cancer, Lyon, 2016.  pp 124-9.
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Agradecimentos.    Caso do Centro Infantil Boldrini, Campinas, SP.   Nossa gratidão aos Srs. Irineu Mantovanelli Neto e Aparecido Paulo de Moraes pelas fotos do espécime original e pela doação das reservas.  Ao Sr. Adilson Abílio Piaza, fotógrafo do Departamento de Anatomia Patológica da Unicamp, pelas imagens com microscópio estereoscópico. 
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Para mais imagens deste caso e texto: TC, RM  Macro HE
HE, infiltração cerebral IH -  GFAP, VIM, S-100, AE1AE3 IH - SNF, cromogranina, CD56 IH - CD34, Ki-67, p53
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Mais casos de tumores do plexo coróide: 
papiloma (imagem) (histologia); 
carcinoma (imagem) (histologia). 
Comparação entre 
papiloma e carcinoma do plexo coróide
Tumores do plexo coróide:
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Plexo coróide normal: 
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