O subtipo fetal corresponde a cerca de 1/3 dos hepatoblastomas. O subtipo fetal e embrionário misto responde por cerca de 20% dos casos.  O tipo misto epitelial e mesenquimal (MEM) representa 45% dos hepatoblastomas e consiste de elementos epiteliais misturados a componente mesenquimal neoplásico.   Abaixo, campos para exemplificar. 

Incidência, epidemiologia.  Hepatoblastomas são raros, responsáveis por 0,2 a 5,8% dos tumores malignos da infância, mas por 25 a 45% dos tumores hepáticos primários nesta faixa etária e 50% dos malignos. É o tumor hepático mais comum na infância precoce.  Tem incidência igual em todas partes do mundo, sendo cerca de um terço da dos neuroblastomas, e um sexto do nefroblastoma (tumor de Wilms).    83 a 92% ocorrem antes dos 5 anos, 66% antes dos 2 anos, mas casos congênitos são raros. Sexo masculino tem dobro da incidência. 

Um terço dos pacientes com hepatoblastomas têm alguma forma de anomalia ou síndrome congênita,  outro tipo de tumor ou anomalias citogenéticas como trissomia dos cromossomos 2 e 20.  Hepatoblastoma é reconhecido como parte da síndrome da polipose adenomatosa familial. Nela o risco de hepatoblastoma 500 a 1000 x > que na população geral. Há um possível papel da exposição ocupacional parental com metais, solventes e pigmentos. 

Clínica – retardo do crescimento, perda de peso, aumento do volume abdominal. Febre, vômitos, diarréia são menos comuns. Icterícia é rara.  Há descrição de precocidade sexual em meninos, com engrossamento da voz, aumento peniano e pelos pubianos, associados a aumento dos níveis séricos e urinários de gonadotrofina coriônica humana (b-HCG) produzida pelo tumor.  Níveis elevados de alfa-fetoproteína de até 1.000.000 ng/ml são encontrados em quase todos pacientes. 

Anatomia Patológica  -  O tumor geralmente forma massa única e pode pesar até 1 kg. Tem aspecto variegado com áreas hemorrágicas e necróticas, cistos e calcificações.  Há uma fina cápsula separando do fígado normal. 

Tem duas variedades histológicas : 
a) tipo epitelial, composto de pequenas células poligonais fetais (padrão fetal), ou células embrionárias ainda menores, formando ácinos, túbulos ou estruturas papilares, vagamente recapitulando o fígado em desenvolvimento (padrão embrionário). 
b) Tipo misto, epitelial e mesenquimal, contendo focos de diferenciação mesenquimal que podem consistir de mesênquima primitivo, osteóide, cartilagem ou músculo estriado. 

A maioria dos hepatoblastomas consiste de células epiteliais hepáticas em vários estágios de desenvolvimento, e um componente mesenquimal de células fusiformes ou osteóide.  O componente epitelial pode ser de vários tipos. Células do tipo embrionário são menores, alongadas ou fusiformes, e escuras, com núcleos hipercromáticos e citoplasma escasso. Podem formar rosetas, cordões, ou túbulos.  Células do tipo fetal são relativamente maiores, poligonais, podendo ser praticamente do tamanho de hepatócitos normais. Os núcleos são redondos, com nucléolos. O citoplasma é róseo ou claro, dependendo da quantidade de glicogênio ou gordura. Estão organizadas em placas irregulares, com sinusóides e canalículos biliares.  Pode haver hemopoese extramedular.  Estes dois tipos celulares estão presentes em proporções variáveis e freqüentemente imbricadas. 

Imunohistoquímica.  Demonstra AFP, b-HCG, CEA, EMA, citoqueratinas hepáticas (8 e 18) e biliares (7 e 19), a1-antitripsina.  AFP é demonstrável nas células fetais e embrionárias, b-HCG em células gigantes, vimentina em células anaplásicas. 

Patogênese.  Há freqüente ativação da via de sinalização genética Wnt/b-catenina,  estabilizando mutações do gene b-catenina, o que contribui para o processo de carcinogênese.  Esta alteração é encontrada em cerca de 80% dos hepatoblastomas, sendo que deleções cromossômicas são responsáveis por mais da metade destas mutações. 

Tratamento -  Usa-se RT e QT para reduzir o tamanho do tumor, seguidas por cirurgia.  Com este esquema, 90% dos  tumores tornam-se ressecáveis, Queda dos níveis de AFP antes da cirurgia é sinal de bom prognóstico.  Fatores adversos são idade < 1 ano, envolvimento de estruturas vitais por tumores grandes, predomínio de pequenas células anaplásicas. 

Fonte.  Anthony PP.  Tumors of the hepatobiliary system.  Chapter 10 in  Fletcher CDM (editor), Diagnostic  Histopathology of Tumors.  2nd Ed. Churchill Livinstone, 2000.  pp. 430-1 

Do Livro de Tumores  da OMS. 

Definição. Hepatoblastoma é um tumor primário maligno do fígado em crianças pequenas, caracterizado por combinação de várias linhagens celulares epiteliais e mesenquimais. As epiteliais recapitulam a ontogênese hepática, e incluem células imaturas, hepatoblastos embrionários e fetais, e células mais maduras lembrando hepatócitos. 

Incidência. Hepatoblastomas são raros, da ordem de 1 caso por 1 a 1,5 milhões de pessoas por ano.  É o tumor hepático mais freqüente em crianças;  80 a 90% ocorrem antes dos 5 anos, 70% nos primeiros 2 anos,  4% são congênitos.  Predomínio do sexo masculino (1.5 a 2:1).  Há freqüente associação com prematuridade e baixo peso ao nascimento. 

Clínica.  Aumento de volume abdominal, perda de peso, anorexia,  Icterícia em < 5%, Pode associar-se a síndromes hematológicas  paraneoplásicas, particularmente anemia e trombocitose. Produção de gonadotrofina coriônica pode causar puberdade precoce.  Elevação acentuada de alfafetoproteína é encontrada em 90% dos casos;  quando isso não ocorre, associa-se a pior prognóstico.  AFP diminui com QT ou remoção completa e volta a aumentar com recidiva. 

Macroscopia.  Ocorrem como massa única em 80 a 85 %. No lobo direito em 55 a 60 %. esquerdo em 15%, ambos lobos no restante. Lesões variam entre 5 a 20 cm e pesam de 150 a 1500 g. Uma pseudocápsula fina formada por fígado comprimido pode estar presente.  De 40 a 60% dos hepatoblastomas são muito grandes ou envolvem ambos lobos, sendo irressecáveis quando do diagnóstico.  QT reduz o tamanho em > 80%, tornando ressecção possível. 

Microscopia.  Diversos padrões histológicos que podem estar presentes em proporções variadas.  São classificados em  totalmente epiteliais ou  mistos (epitelial e mesenquimal).  Os hepatoblastomas totalmente epiteliais subdividem-se em subtipos fetal e embrionário. 

O subtipo fetal corresponde a cerca de 1/3 dos hepatoblastomas . É caracterizado por finas placas ou ninhos de células pequenas a médias, semelhantes aos hepatócitos do fígado fetal em desenvolvimento. Podem conter quantidades variáveis de lípides e glicogênio, o que dá variação na tonalidade do citoplasma, mais claro ou escuro.  Têm núcleos redondos e pequenos, com cromatina finamente granulosa e nucléolo pouco evidente. Mitoses são < 2 por 10 campos de grande aumento.  Expressa AFP e b–catenina em padrão membrana. 

Subtipo fetal e embrionário misto.  Corresponde a cerca de 20% dos casos.  Elementos embrionários geralmente não ocorrem isoladamente, mas sim em combinação com o tipo fetal.  A morfologia do hepatoblastoma embrionário lembra a do fígado com 6-8 semanas de gestação.  Hepatoblastos embrionários têm citoplasma escasso e escuro sem glicogênio ou lípides.  Os núcleos são maiores, com cromatina grosseira lembrando células blastematosas  encontradas em outros tumores embrionários, como o tumor de Wilms.  As células se arranjam em ninhos sólidos, ou formam estruturas glandulares ou acinares, com perfis papilíferos e formação de pseudorrosetas. 

Tipo misto epitelial e mesenquimal (MEM).  Este é subdividido em sem e com feições teratóides.  Representam 45% dos hepatoblastomas e consistem de elementos epiteliais misturados a componente mesenquimal neoplásico (ou seja, não estroma induzido pelo tumor).  Os elementos epiteliais são usualmente do tipo fetal ou misto fetal e embrionário.  A maior parte (80%) destes tumores (MEM sem feições teratóides) contêm tecido fibroso maduro ou imaturo, matriz osteóide e raramente cartilagem hialina.  Os outros 20% com feições teratóides podem conter elementos heterólogos de todos os folhetos germinativos, inclusive endodérmicos e neuroectodérmicos, como células gliais, neuronais e melânicas. .  O mesênquima fibroso pode ser rico em glicosaminoglicans, produzindo aspecto mixóide.  O significado prognóstico da variedade teratóide não está claro. 

Disseminação.  Extensão às veias hepáticas e veia cava inferior. O pulmão é o alvo mais freqüente de metástases, 10 a 20% quando do diagnóstico.  Outros locais – ossos, cérebro, ovários e olho. 

Genética.  Anomalias congênitas são notadas em cerca de 5% dos pacientes, incluindo más-formações renais, (como rim em ferradura, displasia renal e duplicação dos ureteres), divertículo de Meckel, hérnias inguinais e diafragmáticas, hemihipertrofia, ausência de adrenal, trissomias 18 e 21 e polipose adenomatosa familial. 

Fonte.  Zimmermann A. Saxena R.  Hepatoblastoma.   in WHO Classification of Tumours of the Digestive System. 4th Ed.  Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND, editors.  International Agency for Research on Cancer, Lyon, 2010.  -  pp.   228 – 235.