A feição comum destas entidades é a proliferação de um clone de células B que sintetiza e secreta uma imunoglobulina, única e homogênea ou fragmentos da mesma. Essas proliferações, em geral malignas, são conhecidas como discrasias de plasmócitos e responsáveis por 15% das mortes por neoplasias de leucócitos. 

Ao contrário dos plasmócitos normais, em que a produção de cadeias leves e pesadas de imunoglobulinas é bem equilibrada, plasmócitos neoplásicos sintetizam cadeias leves ou pesadas em excesso, além de imunoglobulinas completas. As cadeias leves livres, conhecidas como proteínas de Bence Jones, são suficientemente pequenas para serem rapidamente excretadas na urina e só são detectadas no sangue na vigência de insuficiência renal, ou se a síntese for muito elevada.  O encontro de imunoglobulinas anormais é chamado de gamopatia, gamopatia monoclonal, disproteinemia e paraproteinemia. 

Entidades associadas a gamopatias monoclonais :

1) Mieloma múltiplo é a gamopatia monoclonal mais comum, caracterizado por múltiplas massas tumorais de plasmócitos disseminadas pelo esqueleto.  O chamado mieloma ou plasmocitoma solitário é uma variante menos comum, correspondendo a uma massa única de plasmócitos tumorais em um local do esqueleto ou tecidos moles extraesqueléticos. 

2) A macroglobulinemia de Waldenström é uma síndrome causada por hiperviscosidade sanguínea relacionada a altos níveis de IgM. É vista mais comumente em adultos com linfoma linfoplasmocítico.  Pode também ocorrer em tumores morfologicamente semelhantes à leucemia linfóide crônica / linfoma linfocítico e com mielomas raros que secretam IgM. 

3) Doença de cadeia pesada.  É encontrada em associação a várias doenças, como a leucemia linfóide crônica / linfoma linfocítico, linfoma linfoplasmocítico, e com um linfoma raro do intestino delgado de pacientes mal nutridos (chamado linfoma mediterrâneo). É caracterizada pela secreção de cadeias pesadas (H) livres. 

4) Amiloidose primária ou associada a imunocitos.  Resulta de proliferação monoclonal de plasmócitos que secretam uma cadeia leve, geralmente do isotipo lambda. Pacientes com este tipo de amiloidose podem ter mieloma múltiplo ou só uma população clonal pequena de plasmócitos na medula óssea. 

Mieloma múltiplo

Definição. É uma neoplasia de plasmócitos caracterizada por envolvimento multifocal do esqueleto. Além disso, pode disseminar-se a linfonodos e a outros sítios, como pele. Causa 1% das mortes por câncer e é comum em adultos mais velhos. Para páginas de mieloma múltiplo no curso de graduação clique (peça, lâmina tumor, lâmina rim). 

A proliferação e sobrevivência das células do mieloma são dependentes de várias citocinas, principalmente IL-6 (interleucina-6). Esta é produzida por células estromais normais da medula óssea e também pelos plasmócitos neoplásicos. O nível sérico de IL-6 está aumentado em pacientes com mieloma múltiplo, sendo que níveis altos se associam a mau prognóstico. 

Exames de imagem.  Ossos do esqueleto axial são envolvidos com maior freqüência. Coluna vertebral – 66%, costelas 44%, crânio 41%, pelve 28%, fêmur 24%, clavícula 105, escápula 10%.  As lesões começam na medula óssea, invadem e destroem o osso esponjoso e depois a córtex do osso. Fraturas patológicas são mais comuns na coluna, mas podem ocorrer em qualquer osso.  Radiologicamente, são lesões em saca-bocado, com 1 a 4 cm de diâmetro.  Biópsia de medula óssea revela aumento do número de plasmócitos, que passam a constituir mais de 30% das células da medula. Podem infiltrar a medula difusamente ou formar massas sólidas que substituem completamente os outros elementos. Pode haver predomínio de células atípicas multinucleadas. Inclusões de imunoglobulinas são freqüentes no citoplasma (corpúsculos de Russell) ou no núcleo (corpos de Dutcher). 
Comumente, altos níveis plasmáticos de proteínas do mieloma causam a adesão das hemácias entre si em esfregaços de sangue periférico, levando à formação de ‘rouleaux’.   Proteínas de Bence Jones excretadas na urina levam ao rim do mieloma (peça, lâmina) e insuficiência renal crônica, que ocorre em 50% dos pacientes. 

Clínica.  O pico de incidência é na 6ª. década (entre 50 e 60 anos). 
Reabsorção óssea leva a fraturas patológicas e dor crônica.  Pode haver hipercalcemia, com manifestações neurológicas, como confusão, fraqueza, letargia, constipação e poliúria e pode contribuir para doença renal. 
Diminuição na produção de imunoglobulinas normais leva a um decréscimo da imunidade humoral e facilita infecções bactérias piogênicas. Imunidade celular é pouco afetada.  Envolvimento extenso da medula óssea leva a anemia normocítica normocrômica, que pode se acompanhar de leucopenia e plaquetopenia. 
Na quase totalidade dos pacientes com mieloma há aumento dos níveis séricos de imunoglobulinas monoclonais  e/ou proteinúria de Bence Jones. A imunoglobulina monoclonal (proteína M) mais comum é IgG (55%), seguida por IgA (25%). Outras são raras. Produção excessiva destas proteínas leva a síndrome de hiperviscosidade em 7%. 

O prognóstico é ruim. Pacientes com múltiplas lesões ósseas sem tratamento raramente sobrevivem mais que 6 a 12 meses. Mesmo com quimioterapia a sobrevida dificilmente passa de 3 anos. Há casos de boa sobrevida após transplante de medula óssea. Há casos de mieloma indolente com sobrevida de vários anos.

Mieloma (plasmocitoma) solitário. 

Cerca de 3 a 5% dos tumores plasmocitários manifesta-se como massa única esquelética ou em outros tecidos. As esqueléticas têm a mesma topografia do mieloma múltiplo. As extraesqueléticas ocorrem mais em pulmões, faringe e seios paranasais.  Progressão a mieloma múltiplo é comum quando a lesão é esquelética, sugerindo que estas lesões são, na realidade, estágio inicial do mieloma múltiplo. A progressão pode levar 10 a 20 anos. Ao contrário, o mieloma solitário extraesquelético raramente se dissemina. Os que envolvem o trato respiratório superior podem ficar limitados e ser curáveis por ressecção cirúrgica. 

Fonte: 

Aster JC.  Diseases of white blood cells, lymph nodes, spleen and thymus.  In Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 7th Ed,  Kumar V, Abbas AK, Fausto N (editors).  Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.  pp 678-681.