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1. Lâminas escaneadas, HE |
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Masc. 19 a. Clique para história clínica, RM, lâminas escaneadas, destaques da microscopia, HE, Masson, reticulina, destaques da imunohistoquímica, para glia (GFAP, VIM, S-100), para neurônios (SNF, NF, cromogranina, NeuN, tubulina, MAP2, CD56), para antígenos musculares (1A4, HHF-35), para CD34, Ki-67, p53 e microscopia eletrônica. |
Comentário.
Este raro e notável pequeno tumor parece ser primário do
córtex cerebral do giro frontal superior, segundo a topografia obtida
na ressonância magnética. O diagnóstico de sarcoma
baseou-se nos seguintes elementos - a) material intercelular abundante,
corado em azul no
tricrômico
de Masson, indicando riqueza em fibrilas colágenas e substância
fundamental do tecido conjuntivo; b) pobreza em marcação
para GFAP; c) positividade
de algumas células para actinas (1A4
e HHF-35), e d) microscopia eletrônica
demonstrando filamentos citoplasmáticos lembrando miofibrilas,
com arranjo periódico sarcomérico. A expressão
de actinas o remete aos raros sarcomas do sistema nervoso central, dos
quais temos já dois casos postados no site. É digno de nota
que ambos também se originaram em pacientes no fim da adolescência.
O presente tumor é certamente agressivo, tendo em vista seu caráter localmente infiltrativo, mas seu índice Ki-67 não é tão alto, mitoses eram raras (só observamos 5 em todas as lâminas reunidas) e não havia necrose. Não se observou a proliferação vascular clássica dos gliomas malignos. Chamou a atenção precocemente em virtude das crises convulsivas. Os diagnósticos diferenciais de ganglioglioma e gliossarcoma foram afastados. O primeiro, porque os poucos neurônios confiavelmente marcados eram em toda probabilidade pré-existentes em vista da morfologia. Os gliossarcomas são, fundamentalmente, glioblastomas com diferenciação mesenquimal, no que o presente caso não se enquadra. Costumamos comentar com nossos residentes que tumores são infinitamente variados, mas nossas classificações são finitas, como os escaninhos de uma colméia. O presente exemplo não corresponde, exatamente, a nada conhecido, sendo o diagnóstico de sarcoma uma aproximação. Fica aqui registrado como mais um esdrúxulo experimento da natureza, originado em talvez uma incógnita célula multipotente, a desafiar nossa compulsão em categorizar e nossa parca compreensão dos inescrutáveis fenômenos que governam os organismos vivos. |
Lâminas escaneadas. O pequeno fragmento de cerca de 1 cm de diâmetro foi recortado em três, e aqui as lâminas de HE e tricrômico de Masson escaneadas com 600 DPI (dots per inch) são demonstradas. Neste aumento fraco já chama a atenção o predomínio de tons azuis no TM, indicando alta participação de colágeno no tumor. O limite entre o tumor e o córtex cerebral do giro vizinho é melhor avaliado em maior resolução (1200 dpi, abaixo) e nos cortes histológicos em HE e TM. | |
HE | Tricrômico de Masson. |
Para detalhes histológicos do tumor e suas relações com o córtex das proximidades, clique - HE, Masson, imunohistoquímica (destaques). |
Correlação entre um corte axial em T2 e lâmina escaneada em tricrômico de Masson. O tumor está no giro frontal superior esquerdo, que tem edema da substância branca. Transpõe o sulco frontal superior e comprime o giro vizinho, frontal médio, onde penetra nos espaços perivasculares de Virchow-Robin. Abaixo, imagens semelhantes em SWI, mostrando que em cortes mais superiores o sulco é poupado. Para exame de RM completo, clique. |
Destaques da microscopia (HE, colorações especiais). | ||
HE. Interface do tumor, sulco infiltrado e giro vizinho. | Invasão dos espaços de Virchow-Robin do giro vizinho. | Astrócitos gemistocíticos na camada molecular do giro vizinho. |
HE - sarcoma. Aspecto geral. Células em abundante matriz rósea amorfa | Células menores - polimorfismo nuclear, citoplasma escasso de limites imprecisos | Células maiores - aberrações citológicas mais intensas, nucléolos proeminentes |
Pseudoinclusões intranucleares | Única mitose observada. | Matriz intersticial amorfa abundante |
Astrócitos gemistocíticos reacionais incluídos no tumor | Vasos intratumorais - ausência de proliferação endotelial | Masson. Interface entre tumor, sulco invadido e giro vizinho, com infiltração dos espaços de Virchow-Robin. |
Matriz intercelular abundante, corada em azul no Masson | Raros neurônios piramidais remanescentes em meio ao tumor | Reticulina. Abundantes fibras reticulínicas permeando entre as células neoplásicas. |
Destaques da imunohistoquímica e da microscopia eletrônica. | ||
Interface tumor - meninge. Como visto nas imagens de RM e nas lâminas escaneadas acima, o nódulo tumoral ocupava o giro frontal superior esquerdo, na face lateral deste, ou seja a voltada para o giro frontal médio. Entre os dois, há o sulco frontal superior, que estava preenchido pela neoplasia, e que continha vasos calibrosos normalmente observados no espaço subaracnóideo superficial, tanto artérias como veias. No interior do tecido nervoso há apenas vasos menores. |
Vasos
na leptomeninge.
O tumor começou em um giro e avançou para o sulco limítrofe. O calibre e a espessura dos vasos mostra que são ramos arteriais que correm na leptomeninge do sulco, antes de penetrar no parênquima. Dentro do tumor não há vasos deste porte. |
Infiltração
dos espaços de Virchow - Robin do giro vizinho.
Da mesma forma que o tumor infiltrou o sulco frontal superior, avança pelos espaços perivasculares de Virchow-Robin do giro vizinho (frontal médio), formando manguitos de células neoplásicas. A partir destes, as células infiltram também o córtex cerebral. Os espaços de Virchow-Robin estão em continuidade com o espaço subaracnóideo e contêm líquor. Circundam os vasos maiores que penetram no tecido nervoso, e se estreitam à medida que o vaso se aprofunda. |
Infiltração
do córtex a partir dos espaços de Virchow - Robin.
No giro vizinho ao tumor, células neoplásicas que penetraram via espaços de Virchow-Robin passam a infiltrar o córtex, o que ilustra o caráter agressivo. |
Astrócitos
reacionais.
O tumor na leptomeninge e espaço subaracnóideo causa compressão do giro vizinho ao nódulo neoplásico, induzindo reação dos astrócitos nas camadas superficiais. Estes assumem aspecto gemistocítico, com citoplasma róseo, homogêneo e abundante. |
Tumor
- sarcoma.
Ao lado, a face lateral do nódulo neoplásico no giro frontal superior, junto ao sulco frontal superior. O tumor é heterogêneo, variando consideravelmente em diferentes áreas. Em muitas, chama a atenção abundante material róseo intersticial, que se cora em azul no tricrômico de Masson, e mostra fibrilas lembrando as da substância fundamental do tecido conjuntivo em microscopia eletrônica. Esta feição foi fundamental no diagnóstico de sarcoma. |
Heterogeneidade.
Refletia-se em justaposição de áreas paucicelulares ricas em interstício, e áreas altamente celulares. |
Células tumorais. Variavam amplamente em tamanho e morfologia. De modo geral tinham limites imprecisos, que se confundiam como o material intersticial em que estavam incluídas. Parte eram pequenas, com núcleos de cromatina densa e sem nucléolo. Outras eram grandes, com nucléolo proeminente e citoplasma demonstrável. A densidade celular variava área a área. Não foi observada proliferação vascular ou áreas de necrose, e mitoses eram muito raras, no máximo uma por lâmina. Outros exemplos (1) (2) (3). |
Células menores. Núcleo pequeno, cromatina densa, nucléolos de difícil visualização, citoplasma de limites imprecisos, às vezes claro ou vacuolado. Estavam distribuídas irregularmente na substância intersticial. | |
Células maiores. Chamavam a atenção pelo núcleo grande com cromatina mais frouxa e nucléolo proeminente (algumas, com dois nucléolos). O citoplasma era mais abundante e, não raro, de limites discerníveis. | |
Pseudoinclusões. Algumas células mostravam grandes pseudoinclusões intranucleares, correspondendo a lingüetas de citoplasma insinuadas em dobras da membrana nuclear. Eram freqüentes em microscopia eletrônica. | |
Mitose. Esta foi a única figura de mitose (típica) observada nas lâminas de HE. Poucas outras foram encontradas em tricrômico de Masson, GFAP, Ki67. | |
Melanócitos. Provavelmente eram células pré-existentes e situadas na leptomeninge do sulco frontal superior, infiltrado pelo tumor. Não pertencem à neoplasia. | |
Material intersticial. As células tumorais estavam imersas em material intersticial róseo, que lembrava vagamente matriz cartilaginosa ou substância fundamental do tecido conjuntivo. Esta corava-se em azul pelo tricrômico de Masson e não raro incluía fibras argirófilas (reticulínicas) na impregnação pela prata. Contudo, em microscopia eletrônica, o material era heterogêneo, lembrando proteoglicanas ou fibrilas finas. Não foram observadas as clássicas fibrilas colágenas com estriações, próprias do colágeno do tipo I (ver exemplo em meningioma). A abundância desta substância amorfa intercelular foi um dos elementos que nos conduziu ao diagnóstico de sarcoma. Os outros foram a ocasional positividade para actinas (1A4 e HHF-35) e filamentos semelhantes a actina sarcomérica em microscopia eletrônica. | |
Astrócitos reacionais. Vistos em certas áreas da periferia, eram presumivelmente células pré-existentes reagindo à infiltração tumoral. Alguns apresentavam espessos prolongamentos citoplasmáticos em contato com vasos. Também eram notados no giro vizinho comprimido pelo tumor, e com invasão dos espaços de Virchow-Robin. | |
Vasos intratumorais. Era notável que vasos intratumorais não apresentavam proliferação endotelial como a comumente observada em gliomas malignos. Algumas células endoteliais mostravam núcleos maiores, mas não havia o empilhamento de núcleos / células característico dos pseudoglomérulos dos glioblastomas. Este foi um dos motivos que desaconselharam o diagnóstico de gliossarcoma neste caso (estes, considerados como glioblastomas que adquiriram feições sarcomatosas em áreas, ver texto). Este achado em HE foi confirmado pelo marcador de endotélio CD34. | |
Agradecimentos. Processamento e cortes histológicos pelos técnicos Aparecido Paulo de Moraes e Viviane Ubiali. Departamento de Anatomia Patológica, FCM-UNICAMP, Campinas, SP. |
Textos complementares: | Sarcomas cerebrais | Fibrossarcoma | Mixofibrossarcoma | Diferencial: gliossarcoma |
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