Sarcoma primário de córtex cerebral. 
1. Lâminas escaneadas, HE 
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Masc. 19 a.  Clique para história clínica,  RM, lâminas escaneadas, destaques da microscopia, HE, Masson, reticulina, destaques da imunohistoquímica, para glia (GFAP, VIM, S-100), para neurônios (SNF, NF, cromogranina, NeuN, tubulina, MAP2, CD56), para antígenos musculares (1A4, HHF-35), para CD34, Ki-67, p53 e microscopia eletrônica
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Comentário.   Este raro e notável pequeno tumor parece ser primário do córtex cerebral do giro frontal superior, segundo a topografia obtida na ressonância magnética. O diagnóstico de sarcoma baseou-se nos seguintes elementos -  a) material intercelular abundante, corado em azul no tricrômico de Masson, indicando riqueza em fibrilas colágenas e substância fundamental do tecido conjuntivo;  b) pobreza em marcação para GFAP;  c) positividade de algumas células para actinas (1A4 e HHF-35), e d) microscopia eletrônica demonstrando filamentos citoplasmáticos lembrando miofibrilas, com arranjo periódico sarcomérico.  A expressão de actinas o remete aos raros sarcomas do sistema nervoso central, dos quais temos já dois casos postados no site. É digno de nota que ambos também se originaram em pacientes no fim da adolescência. 

O presente tumor é certamente agressivo, tendo em vista seu caráter localmente infiltrativo, mas seu índice Ki-67 não é tão alto, mitoses eram raras (só observamos 5 em todas as lâminas reunidas) e não havia necrose. Não se observou a proliferação vascular clássica dos gliomas malignos. Chamou a atenção precocemente em virtude das crises convulsivas.  Os diagnósticos diferenciais de ganglioglioma e gliossarcoma foram afastados. O primeiro, porque os poucos neurônios confiavelmente marcados eram em toda probabilidade pré-existentes em vista da morfologia.  Os gliossarcomas são, fundamentalmente, glioblastomas com diferenciação mesenquimal, no que o presente caso não se enquadra. 

Costumamos comentar com nossos residentes que tumores são infinitamente variados, mas nossas classificações são finitas, como os escaninhos de uma colméia. O presente exemplo não corresponde, exatamente, a nada conhecido, sendo o diagnóstico de sarcoma uma aproximação.  Fica aqui registrado como mais um esdrúxulo experimento da natureza, originado em talvez uma incógnita célula multipotente, a desafiar nossa compulsão em categorizar e nossa parca compreensão dos inescrutáveis fenômenos que governam os organismos vivos. 

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Lâminas escaneadas.   O pequeno fragmento de cerca de 1 cm de diâmetro foi recortado em três, e aqui as lâminas de HE e tricrômico de Masson escaneadas com 600 DPI (dots per inch) são demonstradas. Neste aumento fraco já chama a atenção o predomínio de tons azuis no TM, indicando alta participação de colágeno no tumor. O limite entre o tumor e o córtex cerebral do giro vizinho é melhor avaliado em maior resolução (1200 dpi, abaixo) e nos cortes histológicos em HE e TM
HE Tricrômico de Masson. 
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Para detalhes histológicos  do tumor e suas relações com o córtex das proximidades, clique - HE, Masson, imunohistoquímica (destaques)
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Correlação entre um corte axial em T2 e lâmina escaneada em tricrômico de Masson.  O tumor está no giro frontal superior esquerdo, que tem edema da substância branca. Transpõe o sulco frontal superior e comprime o giro vizinho, frontal médio, onde penetra nos espaços perivasculares de Virchow-Robin.  Abaixo, imagens semelhantes em SWI, mostrando que em cortes mais superiores o sulco é poupado. Para exame de RM completo, clique
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Destaques  da  microscopia  (HE, colorações especiais). 
HE.  Interface do tumor, sulco infiltrado e giro vizinho.  Invasão dos espaços de Virchow-Robin do giro vizinho. Astrócitos gemistocíticos na camada molecular do giro vizinho.
HE - sarcoma.  Aspecto geral. Células em abundante matriz rósea amorfa Células menores - polimorfismo nuclear, citoplasma escasso de limites imprecisos Células maiores - aberrações citológicas mais intensas, nucléolos proeminentes 
Pseudoinclusões intranucleares Única mitose observada.  Matriz intersticial amorfa abundante
Astrócitos gemistocíticos reacionais incluídos no tumor Vasos intratumorais - ausência de proliferação endotelial Masson.  Interface entre tumor, sulco invadido e giro vizinho, com infiltração dos espaços de Virchow-Robin.
Matriz intercelular abundante, corada em azul no Masson Raros neurônios piramidais remanescentes em meio ao tumor Reticulina. Abundantes fibras reticulínicas permeando entre as células neoplásicas. 
Destaques  da  imunohistoquímica e da microscopia eletrônica
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Interface tumor - meninge.    Como visto nas imagens de RM  e nas lâminas escaneadas acima, o nódulo tumoral ocupava o giro frontal superior esquerdo, na face lateral deste, ou seja a voltada para o giro frontal médio. Entre os dois, há o sulco frontal superior, que estava preenchido pela neoplasia, e que continha vasos calibrosos normalmente observados no espaço subaracnóideo superficial, tanto artérias como veias.  No interior do tecido nervoso há apenas vasos menores. 
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Vasos na leptomeninge. 

O tumor começou em um giro e avançou para o sulco limítrofe. O calibre e a espessura dos vasos mostra que são ramos arteriais que correm na leptomeninge do sulco, antes de penetrar no parênquima.  Dentro do tumor não há vasos deste porte. 

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Infiltração dos espaços de Virchow - Robin do giro vizinho. 

Da mesma forma que o tumor infiltrou o sulco frontal superior, avança pelos espaços perivasculares de Virchow-Robin do giro vizinho (frontal médio), formando manguitos de células neoplásicas. A partir destes, as células infiltram também o córtex cerebral. 

Os espaços de Virchow-Robin estão em continuidade com o espaço subaracnóideo e contêm líquor. Circundam os vasos maiores que penetram no tecido nervoso, e se estreitam à medida que o vaso se aprofunda. 

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Infiltração do córtex a partir dos espaços de Virchow - Robin. 

No giro vizinho ao tumor, células neoplásicas que penetraram via espaços de Virchow-Robin passam a infiltrar o córtex, o que ilustra o caráter agressivo. 

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Astrócitos  reacionais. 

O tumor na leptomeninge e espaço subaracnóideo causa compressão do giro vizinho ao nódulo neoplásico, induzindo reação dos astrócitos nas camadas superficiais. Estes assumem aspecto gemistocítico, com citoplasma róseo, homogêneo e abundante. 

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Tumor - sarcoma. 

Ao lado, a face lateral do nódulo neoplásico no giro frontal superior, junto ao sulco frontal superior.  O tumor é heterogêneo, variando consideravelmente em diferentes áreas. Em muitas, chama a atenção abundante material róseo intersticial, que se cora em azul no tricrômico de Masson, e mostra fibrilas lembrando as da substância fundamental do tecido conjuntivo em microscopia eletrônica.  Esta feição foi fundamental no diagnóstico de sarcoma. 

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Heterogeneidade. 

Refletia-se em justaposição de áreas paucicelulares ricas em interstício, e áreas altamente celulares. 

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Células tumorais.  Variavam amplamente em tamanho e morfologia. De modo geral tinham limites imprecisos, que se confundiam como o material intersticial em que estavam incluídas. Parte eram pequenas, com núcleos de cromatina densa e sem nucléolo. Outras eram grandes, com nucléolo proeminente e citoplasma demonstrável. A densidade celular variava área a área. Não foi observada proliferação vascular ou áreas de necrose, e mitoses eram muito raras, no máximo uma por lâmina. Outros exemplos (1) (2) (3).
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Células menores.   Núcleo pequeno, cromatina densa, nucléolos de difícil visualização, citoplasma de limites imprecisos, às vezes claro ou vacuolado. Estavam distribuídas irregularmente na substância intersticial. 
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Células maiores.    Chamavam a atenção pelo núcleo grande com cromatina mais frouxa e nucléolo proeminente (algumas, com dois nucléolos). O citoplasma era mais abundante e, não raro, de limites discerníveis. 
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Pseudoinclusões.  Algumas células mostravam grandes pseudoinclusões intranucleares, correspondendo a lingüetas de citoplasma insinuadas em dobras da membrana nuclear. Eram freqüentes em microscopia eletrônica
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Mitose.  Esta foi a única figura de mitose (típica) observada nas lâminas de HE. Poucas outras foram encontradas em tricrômico de Masson, GFAP, Ki67
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Melanócitos.    Provavelmente eram células pré-existentes e situadas na leptomeninge do sulco frontal superior, infiltrado pelo tumor. Não pertencem à neoplasia. 
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Material intersticial.    As células tumorais estavam imersas em material intersticial róseo, que lembrava vagamente matriz cartilaginosa ou substância fundamental do tecido conjuntivo. Esta corava-se em azul pelo tricrômico de Masson e não raro incluía fibras argirófilas (reticulínicas) na impregnação pela prata. Contudo, em microscopia eletrônica, o material era heterogêneo,  lembrando proteoglicanas ou fibrilas finas. Não foram observadas as clássicas fibrilas colágenas com estriações, próprias do colágeno do tipo I (ver exemplo em meningioma).  A abundância desta substância amorfa intercelular foi um dos elementos que nos conduziu ao diagnóstico de sarcoma. Os outros foram a ocasional positividade para actinas (1A4 e HHF-35) e filamentos semelhantes a actina sarcomérica em microscopia eletrônica
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Astrócitos  reacionais.    Vistos em certas áreas da periferia, eram presumivelmente células pré-existentes reagindo à infiltração tumoral. Alguns apresentavam espessos prolongamentos citoplasmáticos em contato com vasos. Também eram notados no giro vizinho comprimido pelo tumor, e com invasão dos espaços de Virchow-Robin
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Vasos intratumorais.    Era notável que vasos intratumorais não apresentavam proliferação endotelial como a comumente observada em gliomas malignos. Algumas células endoteliais mostravam núcleos maiores, mas não havia o empilhamento de núcleos / células característico dos pseudoglomérulos dos glioblastomas. Este foi um dos motivos que desaconselharam o diagnóstico de gliossarcoma neste caso (estes, considerados como glioblastomas que adquiriram feições sarcomatosas em áreas, ver texto).  Este achado em HE foi confirmado pelo marcador de endotélio CD34.
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Agradecimentos. Processamento e cortes histológicos pelos técnicos Aparecido Paulo de Moraes e Viviane Ubiali.   Departamento de Anatomia Patológica, FCM-UNICAMP, Campinas, SP. 
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Para mais imagens deste caso:  RM Lâminas escaneadas, HE Colorações especiais IH para  GFAP, VIM, S100
IH para SNF, NF, cromogranina, NeuN IH para tubulina, MAP2, CD56 IH para 1A4, HHF35 IH para CD34, Ki67, p53 Microscopia eletrônica
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Textos complementares:  Sarcomas cerebrais Fibrossarcoma Mixofibrossarcoma Diferencial: gliossarcoma
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