Gliossarcoma  de  hemisfério  cerebral  E.
3. Imunohistoquímica para GFAP
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GFAP, lâmina escaneada.   Através desta foto, que abarca toda a amostra, têm-se noção de que há áreas tumorais negativas e positivas para esta proteína própria de astrócitos, e cuja presença define o tumor como de linhagem glial. No fragmento maior ao centro, a grande parte do tecido neoplásico não expressa GFAP, e aparece em azul, corado pela hematoxilina (corante de fundo). No fragmento à D, há muitas áreas que expressam, e aparecem em cor marrom. Há, portanto, notável variabilidade entre as células. Em aumento forte, também notam-se lado a lado células neoplásicas que expressam ou não a proteína. 
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Abaixo, setores representativos da lâmina usados para detalhes. Para ir diretamente a cada setor, clique: (1) (2) (3) (4). 
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GFAP, área 1. Neste fragmento há íntima mistura de células que expressam ou não GFAP. As células são indiscutivelmente neoplásicas, de aspecto imaturo, alongadas, fusiformes e dispostas em feixes multidirecionados. A positividade para GFAP é forte e citoplasmática. Há também infiltrado inflamatório predominantemente linfocitário em áreas. 
GFAP. Área 1, detalhes. Abaixo, área com predomínio de pequenas células fusiformes marcadas. 
Área com grandes células atípicas, algumas multinucleadas, com marcação citoplasmática forte. 
Área com grandes células atípicas, algumas multinucleadas, mas negativas para GFAP. 
Nesta área, as células positivas são mais raras e esparsas, e contrastam com a predominante negatividade do tecido em volta. 
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GFAP, área 2. Nesta região, o tumor era totalmente negativo para GFAP, com morfologia  aproximando-se de um sarcoma. Na mesma região havia positividade para fibras reticulínicas. 
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GFAP, área 3. Nesta região, o tumor infiltrava a leptomeninge do sulco e penetrava no parênquima ao longo dos espaços perivasculares de Virchow-Robin.  Nestes, observam-se manguitos de células neoplásicas, algumas pequenas e com escassas atipias, outras maiores, com núcleos hipercromáticos. 
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Infiltração de  espaços  de  Virchow - Robin.  Os espaços de Virchow-Robin são contínuos com o espaço subaracnóideo e normalmente são muito delgados, contendo líquor. As células neoplásicas em proliferação nas meninges avançam por estes delicados espaços perivasculares, dilatando-os e comprimindo os vasos. 
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GFAP, área 4.  Infiltração do córtex pelo glioma.  Nestas áreas limítrofes entre o tumor e o córtex, observa-se infiltração difusa do tecido nervoso por células neoplásicas isoladas, à maneira dos astrocitomas difusos. Há também muitos astrócitos hiperplásicos de aspecto gemistocítico (citoplasma abundante, núcleo excêntrico), ficando freqüentemente a dúvida se seriam reacionais ou neoplásicos. Em vários, o núcleo é grande, hipercromático, sugerindo natureza tumoral. 

Gliossarcoma. 

Definição.  Variante de glioblastoma multiforme (GBM) caracterizada por padrão tecidual bifásico, alternando áreas com diferenciação glial e mesenquimal. Corresponde a cerca de 2% dos GBMs e histologicamente a grau IV da OMS.  A distribuição sexual, etária, apresentação clínica e prognóstico são semelhantes aos do GBM. 

Localização.  Preferencialmente nos hemisférios cerebrais, com maior freqüência nos lobos temporais, seguidos pelos lobos frontais, parietais e occipitais nesta ordem. 

Neuroimagem.  Casos com predomínio do componente sarcomatoso aparecem como massa hiperdensa bem demarcada, com impregnação homogênea por contraste, podendo simular um meningioma. Nos casos com predomínio do componente glial, as imagens assemelham-se às do GBM. 

Macroscopia.  Alto conteúdo de tecido conjuntivo dá ao tumor aspecto de massa circunscrita, firme, que pode ser confundida com metástase ou, quando aderido à dura, com meningioma. 

Microscopia.  Há dois componentes mesclados, glial e mesenquimal, resultando em padrão bifásico. O componente glial é astrocítico e anaplásico, geralmente com as feições habituais do GBM. A parte sarcomatosa lembra um fibrossarcoma, com células alongadas ou fusiformes arranjadas em feixes, apresentando atipias, mitoses e necrose. Pode também lembrar um fibrohistiocitoma maligno, com padrão estoriforme. 

A distinção entre as duas linhagens é facilitada por colorações especiais e imunohistoquímica.  Tricrômico de Masson demonstra fibras colágenas entre as células no componente sarcomatoso, assim como a impregnação pela prata mostra fibras reticulínicas. Nestas regiões, as células são habitualmente negativas para GFAP.  Por outro lado, nas áreas gliais há expressão de GFAP pelas células neoplásicas, enquanto que as fibras intersticiais do tecido conjuntivo são escassas ou ausentes.  Os dois componentes são observados lado a lado, freqüentemente com transição abrupta entre ambos. Contudo, pode haver positividade para GFAP em células isoladas do componente sarcomatoso. 

Histogênese e genética. Originalmente, considerava-se o gliossarcoma como um tumor de colisão: um glioblastoma em que o componente sarcomatoso resultaria da transformação maligna dos vasos proliferados, como desenvolvimento independente. Agora há várias evidências citogenéticas e moleculares para origem monoclonal dos dois componentes. Entre elas está o encontro de mutações idênticas do gene p53 nas duas áreas do tumor. Assim, a parte sarcomatosa resultaria de uma desdiferenciação aberrante no glioma, levando a perda da expressão de GFAP e aquisição de um fenótipo sarcomatoso (o que pode ser considerado um exemplo de metaplasia). Ambos componentes seriam derivados de células gliais neoplásicas e não representariam desenvolvimento coincidente de duas neoplasias separadas. 

Diagnóstico diferencial.  A importância do diagnóstico diferencial entre GBM e gliossarcoma é hoje menor que no passado, em face do reconhecimento de que se trata, em realidade, de formas da mesma neoplasia. Contudo, continua importante reconhecer a existência de um componente glial num tumor predominantemente fusocelular (através de IH para GFAP), para distinguir a lesão de entidades puramente mesenquimais como o meningioma maligno e os fibrossarcomas primários de meninge. 
Em crianças muito jovens coloca-se o diagnóstico diferencial com o ganglioglioma desmoplásico infantil

Prognóstico. Gliossarcoma tem evolução e prognóstico semelhantes aos do GBM. 

Fontes: 

  • Burger, PC, Scheithauer BW, Vogel FS.  Surgical Pathology of the Nervous System and its Coverings.  4th Ed. Churchill Livingstone, New York, 2002.  p 196-8.
  • Kleihues  P, et al.  Glioblastoma.  In  WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th Ed.  Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK editors.  International Agency for Research on Cancer, Lyon, 2007.  p 48. 
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Para mais imagens deste caso: RM HE Colorações especiais, texto
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